医保报销中的起付线和自付线是核心概念，其核心作用是控制医疗费用支出、引导合理就医。以下是具体解析：

一、起付线

1. 定义

   起付线是医保报销的“门槛”，指参保人需自行承担的医疗费用额度，超过该金额后医保开始按比例报销。起付线仅适用于住院费用，门诊不设起付线。

2. 作用

   • 减少小额、高频次就医报销，降低医保基金压力；

   • 引导分级诊疗，小病在基层医院，大病转大医院。

3. 计算规则

   • 年度累计计算 ：职工医保首次住院起付线1100元，后续住院起付线减半（如第二次住院500元），累计支付不超过900元后即可报销；

   • 费用扣除 ：总费用减去起付线后按比例报销，例如5万元费用起付线1000元，剩余4.9万元按75%报销，个人自付600元。

二、自付线（个人首自付比例）

1. 定义

   自付线指医保目录内乙类药品或诊疗项目需患者先行支付的比例，剩余部分再按医保比例报销。例如乙类药单价1000元，首自付比例10%，则个人支付100元。

2. 作用

   • 分担医保基金与个人负担，平衡医疗资源使用；

   • 通过自付比例差异，鼓励合理用药和诊疗选择。

3. 常见比例

   乙类药品首自付比例一般为5%-30%，具体由省级医保部门制定。

三、注意事项

• 封顶线 ：医保年度最高支付限额，超过部分需自费或通过大病保险补充；

• 自费项目 ：如减肥药、靶向药等不在医保目录内，需全额自付。

通过合理设置起付线与自付比例，医保既能保障基本医疗需求，又能实现基金可持续性。