上海住院后社保报销流程及注意事项如下:
一、报销流程
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就医时结算
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出院时直接结算:持社保卡在定点医疗机构结算,个人自付部分由医保和医院直接扣除,无需垫付。
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需提前备案:异地就医需通过"国家医保服务平台"APP或窗口备案上海定点医疗机构。
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提交报销材料
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必备材料:住院医疗费专用收据、住院医疗费清单、出院小结(急诊除外)、医保卡等。
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额外材料:外省市急诊住院需用人单位证明,灵活就业人员需身份证原件。
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审核与支付
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15个工作日内完成审核,报销金额划入医保账户,个人自付部分由医保卡余额和现金支付。
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需携带《医疗报销计算表》到社保局窗口领取(可妥善保管)。
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二、报销比例
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起付标准
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城镇职工医保:首次住院1300元,后续650元。
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城乡居民医保:市级医疗机构起付标准以上部分按不低于60%报销。
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医院等级差异
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三级医院:在职人员85%,退休人员91%;二级医院80%,三级医院70%。
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城乡居民医保:学生/儿童在三甲医院18万元以下部分报销比例逐级递减(一级65%,三级50%)。
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三、注意事项
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起付线与封顶线
- 城镇职工医保起付线1300元,最高支付限额46万元;城乡居民医保起付线根据医院等级和年龄浮动,最高支付限额51万元。
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异地就医限制
- 需提前备案上海定点医疗机构,急诊或特殊情况下可先垫付后报销。
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报销时效
- 一般需在15个工作日内完成审核,逾期不予处理。
四、特殊情况处理
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未备案或直接结算失败 :需先垫付费用,回参保地医保申请报销,报销比例与上海本地一致。
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附加基金适用 :超过最高支付限额部分,由附加基金按80%支付,个人自负20%。
总结 :上海住院医保报销流程便捷,建议提前备案并妥善保存就医材料。不同医保类型和医院等级存在差异,需根据实际情况选择合适方案。