医保结余留用资金使用方案的核心是通过政策激励促进医疗机构合理使用中选药品,降低医疗成本。以下是主要实施要点:
一、总体原则
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统一政策与分账核算
依据省医保局、财政厅统一标准,按职工医保、居民医保等险种分账核算,避免账目混淆。
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考核导向与动态管理
通过协议管理、日常监管和年终考核,确保医疗机构完成采购量并优化用药结构。
二、资金测算与核销
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结余测算基数
以集采周期内因使用中选药品降低的医保支出为基数,计算公式为: $$ \text{结余测算基数} = \text{政策范围内医保支付比例} \times \text{集采药品费用减少额} $$
其中,费用减少额包括门急诊、门诊特定疾病、住院等结算类别的差异。
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留用比例与分配
考核合格后,按结余测算基数的50%确定留用金额,结余资金可全额留用给医疗机构。
三、实施机制
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支付标准协同
集中采购药品以集中采购价作为医保支付标准,超出或低于价格部分由患者自付,逐步调整支付标准以适应市场变化。
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医疗机构改革促进
通过挤干药品价格水分,降低医疗机构药占比,为公立医院改革提供空间,同时建立“结余留用、合理超支分担”机制。
四、操作流程
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预算编制
医疗机构根据集采需求量、药品价格、支付比例等因素,分批次申报年度预算。
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考核与结算
定期考核医疗机构采购量及用药结构,考核合格后按比例结算结余留用资金。
五、案例参考
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济源示范区 :按不高于50%比例支付结余资金,覆盖门急诊、门诊特定疾病、住院三大类结算。
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上海 :探索医保支付标准与采购价协同,推进按病种付费改革。
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汉中市 :实行年度预算管理,结合医疗需求动态调整结余分配。
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湖南省 :明确考核指标,鼓励超额使用中选产品。