深圳门诊大病认定流程清晰,符合条件的参保人需准备相关资料前往具备资质的定点医疗机构申请,5个工作日内审核,符合条件即可享受相应报销待遇,具体待遇与病种及参保时间相关。
- 认定申请:参保人向深圳市医疗保险基金管理中心委托的门诊大病诊断医院相应专科现场提出申请并提交资料,资料需包含社保卡/身份证、加盖医院公章的病历资料(包含疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等),同时现场填写《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》,也可先通过个人服务网页预申请后,自行打印申请表再前往办理。
- 受理审核:诊断医院医保办公室即时受理并审核资料是否齐全及是否符合条件,资料不齐需补齐,不符合条件的不予受理。深圳市医疗保险基金管理中心于5个工作日内对诊断医院上传的申请进行审核,若过程中发现问题,10个工作日内组织诊断专家再次审核,特殊程序不计入办理时间,审核通过即进入下一步流程。
- 审批与办结:深圳市医疗保险基金管理中心在审核通过后进行审批,审批通过后即时办结相关手续。诊断医院医保办公室查询结果,若核准通过,参保人可通过邮政快递或者现场领取《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》第二联及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》,核准未通过的会告知原因。
- 待遇享受:门诊大病病种方面,参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;未满36个月的,自医保经办机构核准之日起享受。待遇与参保时间挂钩,连续参保时间不满12个月、满12个月不满36个月、满36个月以上,门诊大病门诊基本医疗和地方补充医疗费用由统筹基金支付60%、75%、90%,不单独针对病种设置支付限额,执行参保人的基本医疗保险统筹基金支付限额,最高为本市上年度在岗职工平均工资6倍,部分指定病种也享受此待遇。高血压、糖尿病按相关通知规定执行,由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用报销比例为80%,社康的非签约家庭医生开具的报销50%,6种特定病种参照此政策且设置年度支付限额。除第一、二类外的“新增门诊特病”,基本医疗保险一档参保人由大病保险统筹基金支付70%(年满70周岁以上支付80%),二档、三档参保人支付60%,剩余部分可由个人账户支付,不足部分自付,选定治疗机构后,达到相应条件即可按政策报销相关费用。
- 注意事项:门诊特定病种待遇需办理认定手续,认定完成后按要求选定治疗机构,选定后原则上一年内不变更,确因病情及居住地迁移等情形需要变更的,可向拟变更的定点医疗机构提出申请办理变更手续,由定点医疗机构报送医保经办机构备案。