昆山医保统筹支付标准的核心规则可概括为“分段补助、年龄差异、医院分级”，其中门诊年度封顶3000元（60岁以下自负800元后补助25%-40%，60岁以上自负400元后补助35%-50%），住院封顶5万元且起付线按医院等级递减（一级300元至三级1000元），特殊病种超封顶线可参照住院标准继续报销。
-
门诊支付规则
个人账户用完后进入自负段：60岁以下800元、60岁以上400元。超过部分由统筹基金分段补助：二级医院60岁以下补助25%（个人75%），60岁以上补助35%（个人65%）；一级医院及社区机构补助比例再提高15%-20%。年度累计支付不超过3000元，但尿毒症透析等特殊病种超限后可参照住院标准报销。 -
住院支付规则
起付线按医院等级设定：一级300元、二级600元、三级1000元（60岁以上起付线降低20%）。超过起付线部分分段支付：2万元以下在职自负10%（退休5%），2万-5万元在职自负5%（退休2%）。年度累计封顶5万元，超限部分可申请大病基金补充支付至20万元。 -
特殊群体与转外政策
长期异地居住者需提前备案，在指定公立医院就诊可参照二级标准报销；未经批准的市外门诊费用不纳入统筹。学生及少儿门诊年度600元内享50%补助，住院按居民医保标准支付。
提示：实际报销比例受医院等级、年龄、病种等因素影响，建议通过“昆山医保电子凭证”实时查询结算明细。