山东省医保报销细则

山东省医保报销细则如下:

  1. 学生、儿童
  • 在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用:

  • 三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;

  • 二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;

  • 一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

  1. 年满70周岁以上的老年人
  • 在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费:

  • 三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;

  • 二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;

  • 一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

  1. 其他城镇居民
  • 在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费:

  • 三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;

  • 二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;

  • 一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

  1. 基本医疗保险药品报销
  • 纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种:

  • 甲类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用;

  • 乙类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。

  • 以下药品不在基本医保报销范围:

  • 主要起营养滋补作用的药品;

  • 部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

  • 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

  • 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

  • 血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

  • 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

  1. 基本医疗保险诊疗项目报销
  • 基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:

  • 临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;

  • 由物价部门制定了收费标准。

  1. 普通门诊报销制度
  • 主要报销常见病、多发病的日常医药费用,比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻等:

  • 在享受报销待遇医疗机构选择上,需要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)等定点医疗机构(即基层医疗机构)范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇;

  • 2024年,进一步优化了居民普通门诊报销待遇,将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%;

  • 在报销起付线上,除泰安起付线每次10元、淄博每年50元、威海每年100元外,其余13市不设起付线;

  • 在报销限额上,青岛最高,高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为800元、600元,其余14市200-500元不等。

  1. 门诊慢特病报销制度
  • 对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病,比如肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等,年度医疗费用高达10万元,普通门诊报销待遇无法有效减轻患者负担,建立了门诊慢特病保障制度。
  1. 职工医保的大额报销比例
  • 10万元至20万元、20万元至30万元、30万元至40万元、40万元至50万元之间的分别按照80%、70%、60%、50%报销(政策范围内费用)。

这些细则涵盖了不同人群和医疗费用的报销比例和范围,帮助参保人员更好地理解和利用医保政策。建议定期关注山东省医疗保障局发布的最新政策,以获取最新的报销细则信息。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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