上海职工医保报销规则的核心是“三段式”保障模式，覆盖门急诊、住院及大病医疗，报销比例最高达90%。关键亮点包括：①账户资金优先支付，用完后进入自负段（起付线500元）；②共付段按医院等级阶梯报销（一级医院最高）；③外省市急诊可6个月内申请零星报销；④年度最高支付限额63万元，超限部分仍报销80%。
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门急诊报销：采用“当年账户资金→自负段→共付段”流程。例如在职职工在三级医院门诊花费6000元，若账户有2000元，需现金支付1550元（含500元起付线），剩余部分按70%报销。退休人员在一级医院仅需自付903元（报销比例85%）。
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住院报销：起付标准1500元（在职）/1200元（退休），超过部分按85%-92%比例报销。三级医院住院费用10万元，医保范围内8万元可报销约6万元。年度限额63万元，超限部分再报80%。
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外省市就医：急诊或医保卡失效期间的医疗费，需6个月内持收据、病史资料等至医保中心申请报销。参照上海或当地医保目录执行，但不可重复适用两地标准。
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大病保障：癌症等重疾在基本医保报销后，自付费用超一定金额可二次报销。例如30万元治疗费，基本医保报20万元后，剩余10万元可能进一步减免。
提示：通过“随申办”实时查询账户余额，注意保留所有票据（发票、费用清单等）并在6个月内办理报销。不同医院等级报销比例差异显著，合理选择医疗机构可降低自付成本。