上海市医保报销比例根据参保类型、医疗机构等级和费用类别差异显著,城镇职工门诊报销最高达80%(一级医院),住院报销最高95%;城乡居民门诊报销70%(基层),住院报销90%,大病保险和特殊群体另有倾斜政策。以下是具体分类说明:
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城镇职工医保
- 门诊:在职职工一级医院80%、二级70%、三级65%;退休人员统一提高5个百分点(三级达75%)。
- 住院:起付线1500元,一级医院95%、二级90%、三级85%,年度封顶线65万元。大病保险自动触发二次报销,最高比例80%。
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城乡居民医保
- 门诊:基层医疗机构(社区/村卫生室)报销70%-80%,二级60%,三级50%。
- 住院:一级医院85%、二级75%、三级65%,60岁以上及重残人员报销比例提高10%-20%。大病保险起付线1.8万元,分段报销最高80%。
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特殊保障
- 罕见病患者报销比例额外增加10%,失能老人居家护理费用纳入医保(报销50%-70%)。慢性病和抗癌药报销比例提升至70%-80%,部分药品实现“零自付”。
医保报销比例持续优化,建议通过“随申办”APP或线下窗口查询个性化待遇,确保充分享受政策红利。