费用合规性、合理性、真实性

医保审核主要围绕 费用合规性、合理性、真实性 三大核心方面展开，具体包含以下内容：

一、费用合规性审核

1. 政策匹配性

   核对医疗费用是否属于医保报销范围，包括诊疗项目、药品目录及服务设施标准。

2. 费用合理性评估

   分析费用与诊疗方案的匹配度，识别过度医疗或不合理用药（如自费药品替代医保药品）。

3. 结算规范性

   检查与医疗机构、药店的费用结算是否真实合规，防范虚假诊疗或药品串换行为。

二、费用真实性审核

1. 原始凭证核查

   核对发票、费用清单、病历等原始资料的真实性和完整性，确保与诊疗记录一致。

2. 数据关联性验证

   通过药品进销存数据、医保报销数据等对比分析，发现异常波动或矛盾。

3. 历史案例参考

   参考类似病例的医保报销案例，判断当前费用是否异常。

三、费用合理性审核

1. 诊疗方案评估

   审核治疗方案是否与患者病情相符，避免不必要的检查或治疗。

2. 药品与检查合理性

   核对药品选择是否在医保目录内，检查检查项目是否为临床必需。

3. 费用标准对比

   对比历史价格或市场价，判断当前费用是否合理。

其他关键环节

• 参保资格确认 ：核实患者是否在医保参保范围内，避免漏保或错保。

• 基金安全监督 ：检查医保基金账目是否清晰，防止挪用或挤占。

• 数据分析与报告 ：通过趋势分析发现潜在风险，定期撰写审核报告。

医保审核通过多维度把关，既保障患者权益，又维护医保基金安全，是医疗保障体系中的重要环节。