混合型肾小管性酸中毒（Mixed Renal Tubular Acidosis，mRTA）
定义
混合型肾小管性酸中毒是一种复杂的肾脏疾病，其特征是近端肾小管和远端肾小管同时出现功能障碍，导致体内酸碱平衡失调。
病因
混合型RTA的病因包括：
- 原发性疾病：散发的和遗传的。
- 继发性疾病：如骨质石化症，神经性耳聋，碳酸酐酶B缺乏或功能减低，丙酮酸羟化酶缺乏，遗传性果糖耐量下降，胱氨酸沉积症、Lowe综合征、Wilson病等。
- 药物和中毒：如两性霉素B、锂、甲苯、重金属（铅、镉、汞、铜），碳酸酐酶抑制剂，服用过期四环素等。
- 钙代谢异常：如原发性钙沉积肾病，特发性高钙血症，维生素D过量或中毒，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进等。
- 全身免疫性疾病和高丙种球蛋白疾病：如特发性高丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、甲状腺炎、肝硬化、原发性胆管硬化、慢性活动性肝炎等。
- 间质性肾疾病：如梗阻性肾病、肾移植排斥反应、镰状细胞血红蛋白病、海绵肾、止痛剂肾病等。
发病机制
混合型RTA的发病机制与Ⅰ型和Ⅱ型RTA相似，主要包括：
- 梯度缺陷：H+转运对管腔H+梯度的抑制作用异常敏感，其主动转运速度降低。
- H+分泌缺陷：即使解除H+浓度的抑制后，H+由细胞向管腔转运仍低于正常，分泌能力降低。
- H+反流增加：小管上皮细胞腔面膜或紧密连接对H+通透性增加，使H+由管腔向细胞内反流。
- 依赖电压的H+转运缺陷：因管腔Na+吸收减少或Cl-重吸收增加，降低了管腔的负电荷，降低了H+的分泌或增加了H+的反流。
- 重吸收HCO3-的能力下降：正常人HCO3-85%在近曲小管被重吸收，近曲小管酸化功能受损害时，重吸收HCO3-的能力下降，过多的HCO3-从尿中排出，使血中HCO3-含量下降，形成酸中毒和碱性尿。
临床表现
混合型RTA的临床表现包括：
- 酸中毒：典型病例有高氯酸血症，尿pH能降至5.5以下。或有糖尿、磷尿、氨基酸尿等。
- 低血钾的临床表现：继发性醛固酮增多促进K+的排泄，代谢性酸中毒与低钠、低钾血症可有生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。
- 泌尿系结石。
- 骨病：其骨病的发生较Ⅰ型RTA患者多见，儿童表现为维生素D缺乏病，成人为骨硬化症。
- 继发性甲旁亢：部分患者尿磷排泄下降，出现血磷下降和继发性甲状旁腺功能亢进。
诊断
混合型RTA的诊断依据包括：
- 血液化验：主要表现血K+、Ca2+、Na+、PO43-偏低，血Cl-增高，血浆HCO3-减少，CO2结合力降低，血氯升高，血HCO3-降低，血钾正常或降低。
- 尿液化验：尿中无细胞成分，HCO3-排泄分数多<5%，尿NH4+<500mmol/d，24小时尿Na+、K+、Ca2+、PO43-排出增多。尿pH>5.5，尿钾排泄量增加。
- 负荷试验：如氯化铵试验和尿铵测定。
- 其他检查：如心电图检查、X线和骨密度检查等。
治疗
混合型RTA的治疗方法包括：
- 病因治疗：积极治疗原发病。
- 碱性药物的应用：如碳酸氢钠、复方枸橼酸合剂等。
- 钾紊乱的治疗：如使用枸橼酸钾合剂。
- 钙及维生素D的应用：如使用维生素D2或D3。
- 对症治疗：如纠正电解质紊乱、控制血压、血糖等。
预后
混合型RTA的预后取决于病因、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性。早期诊断和规范治疗通常可以有效控制病情，改善患者的生活质量和预后。