80%
苏州参保人员在上海住院就医时，若 未备案 ，可直接持江苏省社会保障卡（第三代保障卡）或医保电子凭证，在上海的定点医院进行刷卡结算，其符合医保目录规定的医疗费用，将按 原结付比例的80% 予以报销；若为符合国家异地就医管理规定的四类人员并 已办理备案手续 ，则可享受与本地就医相同的报销比例，不打折扣。
(一) 报销规则详解
无需备案即可直接结算
苏州参保人员 自行前往上海就诊 ，包括住院治疗， 无需提前备案 ，也 无需垫付全部费用 ，只需携带有效医保凭证（如社保卡或医保电子凭证），在 上海医保定点医院 即可完成直接结算。但需注意，此类情况下的报销比例为 原标准的80% 。建议备案以提升待遇
若属于以下四类人群：- 异地安置退休人员
- 异地长期居住人员
- 常驻异地工作人员
- 异地转诊人员
则建议 提前办理异地就医备案 ，备案后在上海住院的报销比例将 不再打折 ，即按照苏州本地政策执行。
报销范围与限制
报销仅限于 符合医保目录 的项目，包括住院期间的床位费、手术费、药品费等。对于 自费药、进口药、非医保项目 等，仍需个人承担。
(二) 门诊与住院报销对比表
| 项目 | 门诊报销 | 住院报销 |
|---|---|---|
| 是否需备案 | 否（可直接结算） | 否（可直接结算） |
| 报销比例（未备案） | 按原比例80% | 按原比例80% |
| 报销比例（已备案） | 按原比例100% | 按原比例100% |
| 结算方式 | 直接刷卡/扫码 | 直接刷卡/扫码 |
| 起付线 | 有（视医院等级而定） | 有（一般为1500元起） |
| 医院选择 | 需为上海医保定点医院 | 需为上海医保定点医院 |
(三) 实操注意事项
确保使用正确医保凭证
就医时请务必携带 江苏省社会保障卡（第三代保障卡） 或通过官方渠道激活的 医保电子凭证 ，部分医院可能暂不支持其他形式的医保卡。确认医院是否支持异地结算
并非所有上海医院都支持苏州医保直接结算，建议就医前通过 苏州市医保局官网或APP查询 ，或拨打医保服务热线确认目标医院是否具备该功能。特殊情况处理
如涉及 门诊慢特病 、 国谈药 或 生育相关医疗 ，建议提前联系医疗机构或医保部门，了解是否需要 先行垫付再申请报销 ，以免影响待遇。及时更新备案信息
若备案信息发生变动（如居住地、工作单位变更），应及时通过线上或线下渠道 更新备案内容 ，以确保后续就医顺利结算。
(四) 备案流程简要说明
- 线上办理 ：登录“苏州市医保局”官网或“江苏医保云”APP，进入“异地就医备案”模块，填写相关信息并提交。
- 线下办理 ：携带身份证、社保卡等材料，前往苏州市本级或各区县医保经办机构窗口办理。
- 备案有效期 ：一般为 一年 ，到期后可根据实际情况续备。
苏州医保在上海住院的报销机制，体现了长三角地区医保一体化的便利性。对于普通临时就医者， 免备案、直接结算 提供了极大便捷；而对于长期异地居住或工作的群体， 备案仍是保障权益的关键步骤 。合理利用政策，有助于减轻医疗负担，提升就医体验。