在职职工三甲医院住院报销80%、退休人员86%，普通门诊报销55%
广州市职工医保在三甲医院的报销比例因就诊类型、人员类别不同存在差异。住院、门诊及特定病种报销政策均有明确标准，参保人需根据自身情况合理选择就医机构。
一、住院报销标准
在职职工
- 统筹基金支付80%，个人自付20%。
- 起付标准：首次住院1600元，每90天重新计算。
退休人员
- 统筹基金支付86%，个人自付14%。
- 起付标准较在职职工降低20%，连续住院费用累计计算。
| 对比项 | 在职职工 | 退休人员 |
|---|---|---|
| 统筹基金支付比例 | 80% | 86% |
| 个人自付比例 | 20% | 14% |
| 年度最高支付限额 | 53.2万 | 53.2万 |
| 起付标准（三级医院） | 1600元 | 1280元 |
二、门诊报销规则
普通门诊
- 在职职工报销55%，退休人员65%。
- 无起付线，年度限额在职7616元、退休10663元。
门诊特定病种
- 高血压、糖尿病等慢性病报销比例提升至85%-90%。
- 恶性肿瘤放化疗、肾透析等重特大病种报销比例达93%。
| 病种类型 | 在职职工报销比例 | 退休人员报销比例 |
|---|---|---|
| 普通门诊 | 55% | 65% |
| 高血压/糖尿病 | 85% | 90% |
| 恶性肿瘤放化疗 | 90% | 93% |
| 器官移植抗排异治疗 | 93% | 95% |
三、异地就医与转诊政策
本地转诊
- 未经社区医院转诊直接赴三甲医院门诊，报销比例降低10%。
- 住院转诊无需额外审批，按原比例结算。
异地就医
- 备案后在三甲医院就医，报销比例与本地一致。
- 未备案临时异地就诊，报销比例下降20%。
广州市职工医保通过差异化的报销比例引导分级诊疗，三甲医院侧重保障重特大疾病，常规治疗建议优先选择基层医疗机构。合理利用门诊特定病种政策、规范转诊流程，可最大限度降低医疗负担。