沈阳市职工医保门诊共济细则旨在通过改革职工医保个人账户制度，建立普通门诊统筹制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向基金社会互助式保障模式转变，逐步减轻参保人门诊医疗费用负担，实现医保制度的公平和可持续发展。
门诊共济保障机制的背景和目的
改革背景
- 政策背景：沈阳市职工医保门诊共济保障机制改革是贯彻落实党中央、国务院、省关于职工医保门诊共济保障机制改革的决策部署的重要举措。
- 个人账户局限性：职工医保个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展和人民需求的提高，其保障功能不足、不能共济使用的问题逐渐凸显。
改革目的
- 减轻负担：通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，逐步减轻参保人门诊医疗费用负担。
- 提高保障水平：推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向基金社会互助式保障模式转变，实现医保制度的公平和可持续发展。
门诊共济保障机制的主要内容
保障范围
- 适用范围：适用于沈阳市全市职工医保参保人，包括单位在职职工、退休人员以及灵活就业参保（含退休）人员。
- 报销范围：将职工门诊慢性病、普通门诊、产前检查及计划生育符合医保政策范围内的门诊费用纳入统筹基金支付范围。
门诊统筹保障
- 起付标准：按自然年度累计计算，一级及以下定点医疗机构为200元，二级为400元，三级为600元，特三级为800元。
- 支付比例：在职职工在一级及以下定点医疗机构为70%，二级为65%，三级为55%，特三级为50%；退休人员相应提高5个百分点，签约家庭医生的，支付比例再提高10个百分点。
- 支付限额：按自然年度累计计算，支付限额为12000元/年。
个人账户
- 划入标准：在职职工计入标准为本人医保缴费基数的2%，单位缴纳部分全部计入职工医保统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按每月80元定额划入。
- 共济使用：个人账户资金主要用于支付参保人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于本人及其在沈参保的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及购买商业健康保险的费用。
门诊共济保障机制的实施细节
执行时间
自2024年1月1日开始执行。
监督管理
- 监管机制：建立健全医保基金支出安全防控机制，加强对定点医药机构、参保人医疗行为和医疗费用的监管，严格执行相关法律法规，保障基金安全。
- 服务举措：增加“沈阳智慧医保”APP服务功能，实现好就医、家庭共济、在线购药等9项便民服务功能，提升参保群众的就医便利性。
门诊共济保障机制的影响
参保人受益
- 报销金额增加：改革后，一个自然年内的门诊报销金额最高可以达到1.2万元，较改革前大幅提高。
- 报销范围扩大：不仅包括普通门诊费用，还包括慢性病、产前检查及计划生育费用，且可在定点零售药店购买药品。
医保基金管理
- 基金结构调整：通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊统筹保障，提高参保人门诊待遇。
- 长期可持续性：改革旨在实现医保制度的长期可持续发展，通过减轻参保人门诊医疗费用负担，推动医保制度的公平和可持续发展。
沈阳市职工医保门诊共济细则通过建立普通门诊统筹制度和改革个人账户制度，旨在减轻参保人门诊医疗费用负担，提高医保制度的公平性和可持续性。改革后的政策将显著提升参保人的报销金额和范围，并优化医保基金管理，提升参保群众的就医便利性和满意度。
