医疗机构自查报告及整改措施应由本人根据实际情况书写，以下仅供参考：
医疗机构自查报告及整改措施
一、引言
为了加强医疗机构的医疗质量管理，保障医疗安全，我们组织相关人员对医疗质量管理工作展开了全面的自查。本报告将详细阐述自查中发现的问题及相应的整改措施。
二、存在问题
- 医疗质量管理方面 ：
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对新的医疗质量检查标准理解欠缺，未完全使用质量管理工具，如PDCA循环等。
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核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部分人员对核心制度掌握不够熟练。
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手术管理存在不足，包括非计划再次手术相关知识培训欠缺，急诊手术管理不完善等。
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医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。
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对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏必要的急诊急救设备和人员。
- 消防安全方面 ：
- 消防工作有待进一步加强，部分干粉灭火器未定期检查，消防知识消防意识有待提高。
- 医院感染管理方面 ：
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手卫生培训不足，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢。
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院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。
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实验室个人防护设备缺乏，存在职业暴露风险。
三、整改措施
- 医疗质量管理方面 ：
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加强对新的医疗质量检查标准的培训和学习，提高全院对质量管理工具的运用率。
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强化核心制度及病历书写规范的培训，确保每位医务人员都能熟练掌握。
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加强手术管理，完善非计划再次手术相关知识的培训，提高急诊手术管理水平，确保“三步核查”落实到位。
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加强对医务科、护理部等部门的监管，确保监管痕迹清晰完整。
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明确急诊病人转诊流程，配备必要的急诊急救设备和人员，提高急救技能水平。
- 消防安全方面 ：
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定期对消防设施进行检查和维护，确保其完好有效。
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加强消防知识的宣传和培训，提高全体员工的消防意识和应急处理能力。
- 医院感染管理方面 ：
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制定手卫生培训计划，定期对工作人员进行手卫生知识和技能的培训。
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完善院感检测计划，针对重点环节和重点部门进行风险评估，及时发现并解决问题。
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配备齐全的实验室个人防护设备，如洗眼器等，降低职业暴露风险，并加强职业暴露随访工作。
四、总结与展望
通过此次自查整改工作，我们发现了存在的问题并采取了相应的整改措施。
