肇庆市居民医疗保险报销标准涵盖了普通门诊、住院、大病保险、特定病种门诊和异地就医等方面。以下是详细的报销标准和待遇情况。
普通门诊报销标准
支付比例
- 居民医保：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%。年度最高支付限额为230元。
- 职工医保：一级及以下定点医疗机构在职职工65%、退休人员70%；二级定点医疗机构在职职工60%、退休人员65%；三级定点医疗机构在职职工55%、退休人员60%。年度最高支付限额为1947元。
选点要求
- 居民医保：参保人可从市内定点医疗机构中选择1家作为普通门诊定点，且1年内不予变更。每年10-12月可申请变更下一年度普通门诊定点医疗机构。
- 职工医保：参保人可在肇庆市行政区域内选择1到3家定点医疗机构作为普通门诊定点，其中至少1家须为一级（含未定级）定点医疗机构。
住院报销标准
起付线和支付比例
- 居民医保：一级及以下医疗机构起付线400元/次，二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1200元/次。支付比例分别为90%、80%、70%。治疗恶性肿瘤、地中海贫血、慢性肾功能不全的支付比例再提高5个百分点。
- 职工医保：一级及以下医疗机构起付线400元/次，二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1200元/次。支付比例分别为在职职工91%、退休人员93%；在职职工85%、退休人员90%；在职职工80%、退休人员85%。
年度最高支付限额
居民医保年度累计最高支付限额为22万元，大病保险年度累计最高支付限额为40万元，合计为62万元。职工医保年度累计最高支付限额为30万元，大病保险年度累计最高支付限额为75万元。
大病保险报销标准
起付线和支付比例
- 居民医保：起付标准为1.5万元。1.5~10万元（含10万）的合规医疗费用给予60%，10万元以上的合规医疗费用给予70%。
- 职工医保：起付标准为1万元。1~5万元（含5万）的合规医疗费用给予80%，5~10万元（含10万）的合规医疗费用给予85%，10万元以上的合规医疗费用给予90%。
年度最高支付限额
居民医保和大病保险年度累计最高支付限额均为40万元。职工医保和大病保险年度累计最高支付限额均为75万元。
特定病种门诊报销标准
支付比例
- 居民医保：一级医疗机构85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65%。特定病种包括精神分裂症、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍等56种疾病。
- 职工医保：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%。特定病种支付比例参照住院标准执行。
年度最高支付限额
特定病种门诊年度最高支付限额标准实行当季度（或年度）有效、不滚存、不累计。
异地就医报销标准
市外转诊或自主选择市外就医
起付标准为市内同级定点医疗机构起付线标准的120%。报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点。
异地急诊
参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。
肇庆市居民医疗保险报销标准涵盖了普通门诊、住院、大病保险、特定病种门诊和异地就医等方面。具体报销比例和限额根据医疗机构级别、疾病类型和就医地点有所不同。居民医保和职工医保的报销标准和待遇有所差异，职工医保的报销比例和限额普遍较高。了解这些标准有助于参保人更好地规划医疗费用，确保医疗救治的顺利进行。
