护理会诊记录的书写需要规范、详实，以确保信息的准确传递和后续护理工作的有效性。以下是具体书写规范及示例：

一、记录结构

1. 基本信息

   包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断信息等。

2. 会诊目的

   明确说明会诊的具体目标，如“指导压力性损伤护理”“讨论急性病情变化”等。

3. 患者病情描述

   概述患者当前病情、生命体征、异常表现及已实施的诊疗措施。

4. 护理问题与难点

   列出需重点关注的问题及解决的难点，如“患者意识障碍的护理风险”“术后伤口渗液处理”等。

5. 护理干预措施

   提出具体的护理计划，包括措施内容、实施时间、预期效果等。

6. 会诊结论与建议

   总结讨论结果，提出改进建议，并由会诊人员签名确认。

二、书写规范

1. 语言要求

   • 简洁明了，避免模糊描述，如“患者神志清楚”可改为“患者意识清醒，对光反射灵敏”。

   • 使用专业术语，如“压疮分期Ⅱ期”需完整标注分期标准。

2. 格式要求

   • 采用表格形式，分栏记录各项内容，确保清晰易读。

   • 页眉注明“护理会诊记录”，右上角标注会诊日期、时间及会诊类型（科间/急诊等）。

3. 时效要求

   • 普通会诊需在24小时内完成；

   • 急会诊需在10分钟内响应。

三、示例参考

压力性损伤护理会诊记录

四、注意事项

1. 真实性与保密性

   记录需客观真实，避免主观臆断；涉及隐私信息需严格保密。

2. 规范性审核

   会诊单需经护士长审核签字后方可执行，确保责任明确。

3. 动态更新

   患情变化需及时记录并调整护理计划，形成连续性记录。

通过规范书写，可有效提升护理质量，保障患者安全。