全国超50万家定点医药机构纳入动态监管体系
医保两定机构管理是通过协议约束、信用评价和动态调整机制，对定点医疗机构和定点零售药店进行全流程规范化监管的核心制度，旨在保障医保基金安全、提升服务质量并维护参保人权益。
一、管理对象与服务范围
- 定点医疗机构
包括医院、社区卫生服务中心等，提供门诊/住院诊疗、药品及检查服务。根据级别差异（一、二、三级），报销比例逐级降低。 - 定点零售药店
提供处方药销售、慢性病用药保障及医保个人账户支付服务，不得串换药品或虚构销售记录。
| 对比项 | 定点医疗机构 | 定点零售药店 |
|---|---|---|
| 服务内容 | 诊疗、检查、住院 | 处方药销售、健康咨询 |
| 准入条件 | 执业许可、信息系统对接 | 经营范围、药师配备 |
| 考核重点 | 诊疗合理性、费用控制 | 药品进销存、处方真实性 |
二、管理机制与实施手段
- 准入与退出机制
- 申请条件：需具备合法资质、合规信息系统及医保政策执行能力。
- 动态调整：年度考核不合格或存在骗保行为的机构将被中止协议或取消资格。
- 信用等级评价
根据服务质量、基金使用效率等指标划分A-D级，直接影响检查频次和医保结算优先级。 - 智能监控与飞行检查
运用大数据分析异常诊疗数据，对进销存误差超±5%的机构启动专项核查。
三、参保人注意事项
- 选择机构：仅两定机构发生的费用可报销，需核对机构资质公示。
- 费用结算：持社保卡/医保电子凭证直接结算，保留票据备查。
- 违规举报：发现虚构医疗服务、串换药品等行为，可向医保部门投诉。
通过协议管理与信用约束，两定机构管理有效遏制了过度医疗和基金滥用，推动医药服务从“规模扩张”转向“质量优先”。未来，随着智能监控系统的深度应用，医保基金监管将更加精准高效，为参保人提供更优质的医疗保障。