20%
医保自付比例20%，指参保人在医保目录内发生的医疗费用中，需由个人直接承担20%的费用，剩余80%由医保基金按规定支付（需先扣除起付线且不超过封顶线）。
一、自付比例的计算逻辑
- 基础公式：个人自付费用=（符合医保报销范围的总费用-起付线）×20%；医保基金支付费用=（符合医保报销范围的总费用-起付线）×80%。若总费用未达到起付线，或超过封顶线，超出部分需全额自付。
- 关键限制条件：仅适用于医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用；目录外费用（如进口药、特需服务）需全额自付，不计入自付比例计算。
二、与其他费用的区别
- 起付线：医保基金启动支付的“门槛费”，不同地区、医院级别（如一级/二级/三级医院）起付线标准不同（见表1）。
- 封顶线：医保基金年度支付的“上限”，超出部分需通过大病保险或个人承担。
表1：不同场景下医保费用关键参数对比（以某地区职工医保为例）
| 场景 | 自付比例 | 起付线标准（年度） | 封顶线标准（年度） | 适用范围 |
|---|---|---|---|---|
| 普通门诊 | 20% | 一级医院300元 | 2万元 | 医保目录内门诊费用 |
| 住院 | 20% | 三级医院1200元 | 40万元 | 医保目录内住院费用 |
| 大病保险 | 10%-15% | 无（叠加在封顶线后） | 80万元 | 医保目录内高额费用 |
三、实际应用场景
- 门诊就医：若参保人年度内门诊累计费用（目录内）为5000元，起付线300元，则个人自付=（5000-300）×20%=940元，医保支付=（5000-300）×80%=3760元。
- 住院治疗：若住院目录内费用为10万元，起付线1200元，封顶线40万元（未超），则个人自付=（100000-1200）×20%=19760元，医保支付=（100000-1200）×80%=78240元。
- 大病高额费用：若住院目录内费用达50万元（超过普通封顶线40万元），超出的10万元进入大病保险，按10%自付，则大病部分个人自付=100000×10%=10000元，大病保险支付90000元。
医保自付比例20%是平衡个人与医保基金责任的核心机制，参保人需关注目录范围、起付线及封顶线标准，合理规划医疗支出。