起付标准三级医院1000元/年，封顶线60万元/年，政策范围内报销比例85%-95%
南京市职工医保参保人员在住院治疗时，可享受由统筹基金支付的医疗费用报销待遇，具体标准涵盖起付线、报销比例及封顶线三大核心要素，同时针对不同医疗机构等级、参保年限等设置差异化规则。
一、费用分段与报销规则
- 起付标准
- 三级医院首次住院1000元，二次及以上住院降至500元；二级及以下医院首次600元，二次及以上300元。
- 中医医院起付线按同级医院标准降低100元。
- 报销比例
- 三级医院85%-90%，二级医院90%-93%，社区医院95%。
- 退休人员报销比例在在职基础上提高5%。
- 封顶线与大病保障
- 年度累计报销限额60万元，含基本医保20万元和大病保险40万元。
- 超起付线的合规费用，大病保险分段报销比例达60%-80%。
二、特殊情形处理
- 转诊异地就医
备案后报销比例降低10%，未备案降低20%，起付线统一为1500元。
- 医用材料与药品
- 甲类药品全额纳入报销，乙类药品自付10%后按比例报销。
- 单价超5000元的医用材料，按50%计入报销范围。
三、结算流程
- 本地住院持社保卡直接结算，仅需支付个人自付部分。
- 零星报销需提供发票、费用清单、出院记录等材料，30个工作日内完成审核。
南京市职工医保通过分层设计减轻患者负担，建议参保人优先选择分级诊疗机构以优化报销待遇。合理利用大病保险和门诊共济政策，可进一步降低高额医疗费用风险。