3个月等待期/未达起付线/目录外费用
即使缴纳了医保，仍可能因参保状态异常、就医机构不符合要求、费用超出报销范围等原因无法报销。具体涉及参保连续性、就医资质、费用类型等多重限制，需结合政策细节规范使用。
一、参保状态异常：断缴或等待期导致无法报销
- 断缴后待遇暂停：职工医保断缴次月起暂停报销，断缴超3个月需重新缴费并等待2-6个月恢复待遇；居民医保错过缴费期未补缴，直接无法报销。
- 新参保或断缴后的等待期：2025年起，未在集中参保期参保或未连续参保的居民，需经历“固定+变动”双重等待期：固定等待期3个月，每多断缴1年增加1个月变动等待期（连续断缴4年及以上，总等待期不少于6个月）。
二、就医机构不符合要求：非定点或未备案
- 非定点机构就医：仅在医保定点医院、药店产生的费用可报销（急诊除外）。非定点机构费用需全额自费。
- 异地就医未备案：未提前办理异地就医备案，报销比例可能降低10%-20%；部分地区甚至不予报销。备案需选择开通异地结算的定点机构，否则无法直接结算。
三、费用超出报销范围：目录外或特殊情形
| 费用类型 | 具体内容 | 示例 |
|---|---|---|
| 医保目录外 | 药品（丙类药、滋补品）、诊疗项目（美容整形、种植牙）、服务设施（特需病房、护工费） | 减肥药、近视矫正手术、VIP病房 |
| 第三方责任 | 交通事故、打架斗殴等由他人责任导致的医疗费用 | 被撞后医疗费由肇事方承担 |
| 公共卫生服务 | 疫苗接种、传染病防治、健康教育等公益性服务 | 新冠疫苗接种、社区健康讲座 |
| 境外就医 | 境外（含港澳台）产生的诊疗、药品费用 | 国外突发疾病治疗 |
四、未达起付线或超出封顶线
起付线（报销门槛）：门诊/住院费用需超过起付线（如社区医院300元、三甲医院1000元）才能报销，未达标部分自费。
封顶线（年度最高限额）：职工医保年度报销上限约65万元，居民医保约20-30万元，超出部分需通过商业保险或医疗救助补充。
医保报销是“保基本”的制度设计，需结合参保状态、就医资质、费用类型等多维度规范使用。及时缴费、选择定点机构、关注目录范围，是避免“交了医保报不了”的关键。