医疗保险去医院看病怎么报销

医疗保险去医院看病报销的方式和流程如下:

门诊报销

  • 现场结算:参保人员持医保卡或医保电子凭证到定点医疗机构门诊看病,在挂号、就诊、检查、取药等环节主动出示,结算时系统会自动计算报销金额,参保人只需支付个人自付部分。
  • 手工报销(以北京为例)
    • 适用情况:无医保卡到门诊看病,使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。
    • 报销范围:在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院、中医医院和 A 类医院发生的普通门诊、急诊费用。
    • 门诊起付线:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过 1800 元。
    • 报销比例:1800 元以上的部分,医院 70%,社区 90%,封顶线 2 万元。
    • 所需材料:身份证原件;医学诊断证明书原件;门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;普通门诊、急诊收费的收据原件;门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。
    • 提交时间:每月 1 - 10 日,当月费用次月提交,当年费用需在次年 1 月前提交。
    • 经办流程:单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心,医保中心在 30 个工作日内完成审核、结算,支付报销费用。

住院报销

  • 现场结算:参保人员在定点医疗机构办理住院手续时,出示医保卡或医保电子凭证,缴纳一定的住院预付金。出院时,医院会与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与医保中心结算。
  • 手工报销(以樟树市为例)
    • 所需材料:有效身份证件或社保卡复印件、本人银行卡号(未成年子女提供其父母的银行卡号);医院收费票据;住院费用清单;出院记录和疾病诊断证明。
    • 报销时限:不超过 30 个工作日。

异地就医报销

  • 备案:跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员,需办理异地就医备案。可通过国家医保局微信公众号、参保地医保部门官网或手机 APP 等渠道办理。
  • 就医:持医保卡或医保电子凭证在备案的异地定点医疗机构就医。
  • 结算
    • 直接结算:备案成功后,在异地就医时可直接结算,执行就医地医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围,医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地医保报销政策。
    • 先垫付后报销:未办理异地就医备案或在非定点医疗机构就医的,需先个人自费结算,诊治结束后,备齐相关资料到参保地医保经办机构报销。

在进行医保报销时,需注意以下几点:一是要在医保定点医疗机构就医;二是医疗费用需符合医保报销范围,即符合医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录等 “三大目录”;三是要按时缴纳医保费用,确保医保待遇正常享受。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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