2024年上海医保门诊报销政策解读

一、职工医保门诊报销政策

1. ‌自负段标准（起付线）‌

   • 在职职工：500元/年‌
   • 退休人员：
     • 2001年1月1日后退休：300元/年‌
     • 2000年12月31日前退休：200元/年‌

2. ‌共付段报销比例‌

   • ‌在职职工‌：
     • 一级医院：80%‌
     • 二级医院：75%‌
     • 三级医院：70%‌
   • ‌退休人员‌：
     • 2001年1月1日后退休：
       • 一级医院：85%‌
       • 二级医院：80%‌
       • 三级医院：75%‌
     • 2000年12月31日前退休：
       • 一级医院：90%‌
       • 二级医院：85%‌
       • 三级医院：80%‌

3. ‌其他优化政策‌

   • 定点药店开放门诊统筹报销，职工凭电子处方在定点药店购药可享受与医院同等的报销比例‌。

二、居民医保门诊报销政策

1. ‌起付线（年度累计）‌

   • 70岁以上、重残人员、中小学生/婴幼儿：300元/年‌
   • 60-69岁：500元/年‌
   • 19-59岁：500元/年‌

2. ‌报销比例‌

   • ‌所有参保居民‌：
     • 村卫生室：80%（不计入起付线）‌
     • 一级医院：70%‌
     • 二级医院：60%‌
     • 三级医院：50%‌

3. ‌特殊群体待遇‌

   • 大学生在校内医务部门就诊报销80%（不计入起付线），其他医疗机构参照中小学生标准‌。

三、大病保险补充报销

• 参保人员（含职工和居民）因恶性肿瘤、尿毒症透析等特殊疾病，在基本医保报销后，个人自负费用可再获大病保险报销60%-65%‌。

四、注意事项

1. 职工医保统筹基金最高支付限额为63万元（2024年7月1日起生效），超限部分由地方附加基金报销80%‌。
2. 居民医保住院与门诊大病报销比例与职工医保一致，但起付线标准不同‌。

以上政策综合自2024年上海职工医保及居民医保官方文件，覆盖门诊报销核心内容。