医保费用控制、服务质量、合规性

医保年终考评细则通常包含以下核心内容，综合多个权威来源整理如下：

一、考核目标

1. 医保费用支出控制

   确保合理用药、规范收费，控制医疗费用不合理增长，实现医保基金高效利用。

2. 医疗服务质量

   通过诊断规范、治疗合理性和患者满意度评估，提升医疗服务水平。

3. 合规性与政策执行

   严格遵循医保政策，杜绝违规行为（如挂床住院、虚假病历等），保障基金安全。

二、考核内容与标准

1. 基础考核模块

   • 医保政策执行 ：自查自评医保服务协议执行情况，未上报或资料不全扣分。

   • 费用控制 ：药品目录内用药比例、零差率销售执行情况，违规操作扣分。

   • 住院管理 ：严格出入院管理制度，杜绝小病大养、挂床住院现象。

2. 量化评分细则

   • 自查自评 ：未完成或资料不完整扣1-10分。

   • 费用指标 ：库存管理、药品比例等不达标扣1-3分。

   • 服务质量 ：患者满意度调查结果、投诉处理及时性等影响评分。

3. 加分项

   • 获得市/省级奖项（单项/综合奖）加2-6分。

   • 首诊负责制执行良好、无违规住院记录等酌情加分。

三、考核流程与结果应用

1. 考核周期

   年度终评价，分阶段进行自查和专项检查。

2. 结果评定

   根据得分兑付医保服务质量保证金（如60-89分兑付80%、90分以上全额兑付）。

3. 结果应用

   • 作为年度绩效评价、医保基金分配的重要依据。

   • 考核结果公示，优秀单位和个人获表彰。

四、奖惩措施

• 奖励 ：考核优秀者给予表彰、奖金或晋升机会。

• 处罚 ：违规单位停业整顿、罚款；个人视情节给予警告、解除劳动合同等。

五、附则

• 考核细则需结合本地实际情况调整，确保公平公正。

• 定期修订考核标准，适应医保政策变化。

以上内容综合了医保管理的核心要素，具体细则需以当地医保部门发布的文件为准。