100元/200元/300元；80%/70%/60%；3500元/4500元
2024年济宁职工医保门诊报销政策明确，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，按医院等级设置起付标准和报销比例，并设有年度支付限额，退休人员待遇略高于在职职工，异地就医需先自付一定比例再按本地标准报销，门诊慢特病另有专门政策。
一、门诊报销起付标准
- 起付标准是指参保人员在一个自然年度内，在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用中，需要由个人先行支付的部分，超出部分方可进入报销。
- 一级医院：100元
- 二级医院：200元
- 三级医院：300元
不同等级医院起付标准不同，等级越低，起付线越低，鼓励基层首诊。
医院等级 | 起付标准（元） |
|---|---|
一级医院 | 100 |
二级医院 | 200 |
三级医院 | 300 |
二、门诊报销比例
- 报销比例指超出起付标准后的合规医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。
- 一级医院：在职职工80%，退休人员85%
- 二级医院：在职职工70%，退休人员75%
- 三级医院：在职职工60%，退休人员65%
退休人员在各等级医院报销比例均比在职职工高5个百分点，体现对老年群体的倾斜。
医院等级 | 在职职工报销比例 | 退休人员报销比例 |
|---|---|---|
一级医院 | 80% | 85% |
二级医院 | 70% | 75% |
三级医院 | 60% | 65% |
三、年度支付限额
- 年度支付限额指在一个自然年度内，职工医保统筹基金为参保人员支付的普通门诊医疗费用最高金额。
- 在职职工：基本医保统筹基金支付限额3500元，超出部分由大额医疗补助支付1000元，合计4500元。
- 退休人员：基本医保统筹基金支付限额4500元，超出部分由大额医疗补助支付1000元，合计5500元。
大额医疗补助是对基本医保的补充，进一步减轻高额门诊费用负担。
人员类别 | 基本医保限额（元） | 大额补助限额（元） | 合计（元） |
|---|---|---|---|
在职职工 | 3500 | 1000 | 4500 |
退休人员 | 4500 | 1000 | 5500 |
四、异地就医报销
- 异地就医指参保人员在济宁市域外发生的普通门诊医疗费用。
- 临时外出就医人员（含省内跨市、跨省）：政策范围内医疗费用首先自付10%，再按参保地相同比例报销。
- 长期居住人员：享受与参保地相同的报销比例。
异地就医需提前备案，报销金额与本地合并计算年度限额。
五、门诊慢特病及药店报销
- 门诊慢特病是针对部分慢性疾病需长期门诊治疗的特殊报销政策，起付标准1000元（中医定点900元），甲类病种报销85%，乙类病种报销75%，费用与住院费用合并计算年度限额。
- 定点零售药店：符合职工医保门诊统筹管理规定的，可由统筹基金按规定支付，支付比例和起付标准与医院相同。
病种类型 | 起付标准（元） | 报销比例 |
|---|---|---|
甲类病种 | 1000（900） | 85% |
乙类病种 | 1000（900） | 75% |
2024年济宁职工医保门诊报销政策通过差异化起付线和报销比例，引导合理就医，退休人员享受更高待遇，大额补助和慢特病政策进一步减轻高额医疗负担，异地就医规则保障流动人员权益，整体提升医保保障水平。