莆田市的特殊病种门诊报销规定涉及多种疾病和复杂的报销流程。以下是关于莆田市特殊病种门诊报销规定的详细信息。
特殊病种种类
职工医保和城乡居民医保一致
- 常见病种：恶性肿瘤、重症尿毒症、器官移植抗排斥反应、结核病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、高血压、糖尿病等。
- 新增病种：2023年新增了6个病种，包括精神分裂症、门诊危重病抢救、学生意外伤害、儿童康复治疗、地中海贫血、尘肺病。
城乡居民医保特有
- 特有病种：儿童听力障碍（干预）、门诊危重病抢救、学生意外伤害、儿童康复治疗、地中海贫血、尘肺病。
报销比例和封顶线
分类报销
- 一类：重症尿毒症门诊透析治疗，报销比例80%，年度封顶线100000元。
- 二类：重性精神病，报销比例90%，年度不设封顶线。
- 三类：癫痫病、听力障碍（干预）、强直性脊柱炎等14种病种，报销比例60%，年度封顶线6000元。
- 四类：恶性肿瘤等10种病种，报销比例与同级别医院的住院报销比例一致，年度封顶线40000元。
- 五类：糖尿病、高血压，报销比例与同级别医院的住院报销比例一致，年度封顶线6000元。
职工医保特有
- 个人账户余额：个人账户余额大于2000元时，医疗费用由个人账户支付；小于或等于2000元时，符合支付范围的医疗费用由统筹基金支付，年度起付线为500元，起付线以上部分统筹基金支付比例为85%。
申请和认定流程
提交材料
- 基本材料：社会保障卡、《莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表》一式两份、疾病证明书或出院小结、身份证原件及复印件。
- 线上办理：通过“闽政通”APP或福建省网上办事大厅等渠道提交相关材料。
办理流程
- 线下办理：在二级及以上医院的医保服务站或医保经办机构办理。
- 线上办理：登录“闽政通”APP，进入【医保服务】专区，点击【门诊慢特病病种申请】，填写相关信息并提交。
注意事项
定点医疗机构选择
- 限制：参保人员申请所有门诊特殊病种，在本市内只能选择两家定点医疗机构就诊，其中各类门诊部、卫生所、服务站限就诊高血压病、糖尿病两个病种。
- 调整：原则上每半年可调整一次定点医疗机构。
报销时限
- 时限：医疗费用报销时限统一规定为2年，超过2年未办理的视为自动放弃，统筹基金不予支付。
莆田市的特殊病种门诊报销规定涵盖了多种疾病，报销比例和封顶线因病种而异。申请人需提交相关材料和申请表格，并在指定的定点医疗机构就诊才能享受报销待遇。了解这些规定有助于参保人员更好地管理医疗费用，确保自身权益。
