南京市职工医保大病门诊最高报销比例达85%，年度封顶线30万元；居民医保大病住院报销比例为70%-85%，年度封顶线25万元。

南京市基本医疗保险针对大病医疗费用实施分类保障机制，通过门诊与住院双通道报销，结合高额费用补偿，构建多层次保障体系。政策覆盖恶性肿瘤、重大器官移植术后抗排异治疗等43种重特大疾病，重点减轻参保人员医疗负担。

一、职工医保大病报销细则

1. 门诊报销标准

   • 单次就诊费用超1200元部分按85%报销，年度累计报销上限30万元
   • 慢性肾衰竭透析治疗单次限额800元/次，报销比例提升至90%

2. 住院报销规则

   • 起付线：三级医院1200元，二级及以下医院600元
   • 超过起付线至10万元部分报90%，10万-50万元段报95%

二、居民医保差异化政策

1. 分档报销机制

   • 一档缴费群体住院报销比例70%-85%，二档缴费群体可达80%-90%
   • 大病保险起付线统一为2万元，超部分分段递增报销

2. 倾斜救助措施

   • 低保对象住院报销比例额外提高10%
   • 特殊病种门诊费用可追溯报销，有效期6个月

三、特殊情形处理

1. 异地就医需提前备案，报销比例下调10%-20%
2. 医疗费用清单需保留2年备查，超时提交不予受理
3. 药品目录外费用自费比例不低于30%

南京市医保局数据显示，2024年大病医保惠及超12万人次，人均减负约4.2万元。建议参保人关注年度报销进度，及时通过“我的南京”APP查询明细，确保待遇足额享受。政策执行中强调“先医保后商保”原则，多重报销需按顺序办理。