浙江医保在上海就医的政策主要涉及医保支付范围、异地就医备案、报销比例和流程等方面的规定。以下是详细的解读和相关信息。
医保政策背景
长三角一体化战略
- 国家战略背景：长三角一体化发展是国家战略，旨在通过医保一体化减轻参保患者赴上海看病就医的经济负担。
- 政策目标：通过两地医保诊疗项目与国家医保信息业务编码映射，筛选出需纳入浙江省医保支付范围的医疗服务项目，提升群众的获得感幸福感安全感。
新增医疗服务项目
浙江省在2024年新增了25项基本医疗保险医疗服务项目及相应医用耗材，这些项目将纳入浙江省医保支付范围，并于2025年3月1日起执行。
异地就医流程
备案要求
- 备案流程：参保人员需通过“浙里办”APP或国家医保服务平台APP办理异地就医备案。备案时需输入前往城市、备案开始和结束时间，并在线签署《备案承诺书》。
- 备案类型：包括长期和临时备案，长期备案适用于长期在省外工作、居住的人员，临时备案适用于短期外出就医人员。
就医和结算
- 直接结算：参保人员在上海开通异地就医直接结算的医疗机构就医时，可凭社保卡或医保码直接结算医疗费用。
- 急诊抢救：未办理备案的参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构应如实上传相关信息，视同已备案，允许按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算。
医保待遇和报销比例
报销比例
- 报销比例：不同地区和医保类型的报销比例有所不同。例如，嘉兴医保在上海三级医院的报销比例为：1000元以下报销20%，1000元以上10000元以下报销45%，10000元以上报销40%。
- 具体政策：在职职工、退休人员和外来从业人员的报销比例也有所不同，具体比例需根据参保地政策确定。
所需材料
- 基本材料：身份证原件和复印件、社保卡原件、医保卡原件（如无可不提供）、医疗费专用收据、住院费用清单、出院小结、疾病诊断证明书等。
- 特定情况：如异地转诊，需提供《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》。
注意事项
限制条件
- 备案有效期：备案有效期通常为6个月，备案有效期内可在备案地享受异地就医直接结算服务。
- 系统故障：若因系统故障等原因个人先行垫付医疗费用的，可凭自费医疗票据和就诊病历申请报销。
浙江医保在上海就医的政策主要包括新增医疗服务项目的纳入、异地就医备案流程、医保待遇和报销比例等方面的规定。参保人员需通过“浙里办”APP或国家医保服务平台APP办理备案，并在开通异地就医直接结算的医疗机构就医时享受直接结算服务。不同地区和医保类型的报销比例有所不同，具体需根据参保地政策确定。
浙江医保在上海就医的报销比例是多少？
浙江医保在上海就医的报销比例如下：
嘉兴地区
- 三级医院：
- 1000元以下：报销20%
- 1000元至10000元：报销45%
- 10000元以上：报销40%
其他地区
- 未明确提及：除嘉兴外的浙江其他地区在上海就医的具体报销比例未在现有资料中明确说明，但可以参考以下一般政策：
- 起付标准以上到5.5万元：
- 在职职工：报销比例为85%
- 退休人员：报销比例为90%
- 建国前参加工作老工人：
- 三级、二级医院：报销95%
- 一级医院：报销97%
- 外来从业人员：
- 一级医院：统筹基金报销72%
- 二级医院：统筹基金报销68%
- 三级医院：统筹基金报销64%
- 起付标准以上到5.5万元：
注意事项
- 上述比例适用于异地就医，需提前办理跨省异地就医登记备案。
- 报销政策可能会有变化，建议在就医前咨询当地医保部门或通过官方渠道获取最新信息。
浙江医保在上海就医需要准备哪些材料？
浙江医保在上海就医，您需要准备以下材料：
- 身份证：用于确认身份信息，需携带原件。
- 社会保障卡：用于医保费用的结算和报销，需携带原件。
- 医保电子凭证：如未携带社会保障卡，可使用医保电子凭证，需提前激活。
- 医疗费用专用收据：用于报销医疗费用，需携带原件。
- 住院期间的医疗费用清单：如住院治疗，需携带原件和复印件。
- 出院小结或住院证明：如住院治疗，需携带原件和复印件。
- 病史资料：包括病历、检查报告等，需携带原件和复印件。
- 异地就医备案表：如未办理异地就医备案，需在就医前办理备案手续。
注意事项：
- 异地就医前，建议提前办理异地就医备案手续，可通过国家医保服务平台APP、微信公众号或线下医保经办机构办理。
- 部分特殊医疗项目或高额药品可能不在联网结算范围内，建议提前咨询医院。
浙江医保在上海就医的医院有哪些选择？
根据最新的信息，浙江省参保人员在上海市就医时，可以选择以下医院进行医保结算：
上海市支持异地医保结算的医院名单
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三级医院：
- 复旦大学附属中山医院
- 复旦大学附属华山医院
- 上海交通大学医学院附属瑞金医院
- 上海交通大学医学院附属仁济医院
- 上海市第一人民医院
- 上海市第六人民医院
- 上海市胸科医院
- 上海市肺科医院
- 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
- 上海市第一妇婴保健院
- 上海市儿童医院
- 上海儿童医学中心
- 复旦大学附属儿科医院
- 复旦大学附属肿瘤医院
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社区卫生服务中心：
- 松江区九亭镇社区卫生服务中心
- 松江区新桥镇社区卫生服务中心
- 松江区洞泾镇社区卫生服务中心
- 松江区车墩镇社区卫生服务中心
- 松江区叶榭镇社区卫生服务中心
- 金山区金山卫镇社区卫生服务中心
- 金山区朱泾社区卫生服务中心
- 金山区枫泾社区卫生服务中心
办理异地就医备案的流程
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线上办理：
- 登录浙江省政务服务网或“浙里办”APP进行备案。
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线下办理：
- 前往浙江省省级医疗保险服务中心提交申请材料进行备案。
注意事项
- 办理备案手续后，参保人员的信息才能入库，确保在上海定点医疗机构刷卡时能够直接结算。
- 如果没有提前备案直接去上海就医，不仅不能刷卡结算，回来报销时报销比例将下降25%。
- 异地就医的报销比例按照“就医地目录、参保地待遇”执行，即医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准按照就医地（上海）政策规定执行，而医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等按照参保地的政策执行。