上海医疗统筹报销要求

上海医疗统筹报销的要求如下:

  1. 起付标准
  • 在职职工住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,设起付标准1500元。

  • 普通门诊的起付标准为每年累计100元。

  • 门诊慢特病的起付标准为每年累计500元。

  • 住院医疗的起付标准为每年累计800元。

  1. 支付比例
  • 在职职工在一个医保年度内住院或急诊观察室留院观察所发生的医疗费用,累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%。

  • 5万元以上至15万元部分,支付70%;15万元以上部分,支付80%。

  • 门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(39万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

  1. 最高支付限额
  • 2023医保年度,职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为61万元。
  1. 支付范围
  • 医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施所发生的费用,纳入统筹基金的支付范围。

  • 参保职工和居民生病住院,发生符合统筹地区基本医疗保险规定的住院医疗费用。

  • 参保职工和居民患特殊慢性病,经申请、鉴定确认后,可以在门诊治疗用药发生的医疗费用。

  • 可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

  1. 其他规定
  • 门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金按规定的支付比例支付。

  • 最高支付限额以上的医疗费用,还可以按规定报销80%。

建议:

  • 在职职工和居民在享受医保统筹支付时,需注意起付标准和支付比例,确保自己的医疗费用能够得到合理报销。

  • 特殊慢性病和门诊特殊治疗的费用也纳入统筹基金支付范围,参保人员应了解相关政策,以便更好地利用医保资源。

  • 对于住院医疗费用,参保人员应在出院时及时办理医保结算,以确保能够及时获得报销。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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