400元/6000元

2025年云南玉溪医保门诊统筹支付上限分为两类，城乡居民医保普通门诊年度最高支付限额为不低于400元 ，而职工基本医疗保险普通门诊统筹基金年度最高支付限额为6000元 。该标准适用于不同参保人群，并依据医疗机构等级设定相应的支付比例。

（一）城乡居民医保门诊统筹支付政策

1. 支付比例与限额

   云南省城乡居民医保对普通门诊费用实行统筹支付，具体支付比例根据医疗机构等级划分：

   医疗机构等级	支付比例
   二级以下	不低于50%
   二级及以上	不低于25%

   年度最高支付限额统一为不低于400元 。

2. 适用人群范围

   该政策适用于云南省内所有参加城乡居民基本医疗保险的人员，涵盖学生、儿童及成年居民等群体。

（二）职工医保门诊统筹支付政策

1. 支付比例与限额

   职工基本医疗保险普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元 ，退休人员支付比例比在职职工高10个百分点。

   参保类型	最高支付限额	支付比例（在职）	支付比例（退休）
   职工医保	6000元	按规定比例	高于在职10个百分点

2. 适用人群范围

   该政策适用于云南省内各类用人单位参保的职工，以及灵活就业人员中已纳入职工医保体系的个体。

（三）其他相关激励机制

1. 连续缴费奖励

   自2025年起，城乡居民医保参保人若连续参保满4年，之后每连续缴费1年，大病保险最高支付限额每年提高4000元 。如出现断保，则重新累计缴费年限。

2. 基金管理优化

   为提升医保基金使用效率，云南省同步推进医疗保障基金监管制度优化，强化社会监督机制，并动态调整医疗服务项目价格与医保支付政策。

2025年云南玉溪医保门诊统筹支付上限根据不同参保类型设置为400元 和6000元 两档，分别适用于城乡居民和职工医保人群。支付比例按医疗机构等级划分，兼顾基层首诊与分级诊疗导向。通过连续缴费激励机制增强参保稳定性，进一步完善医保基金管理和使用效率。