透析瘘球囊扩张术（PTA）是一种用于治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄或闭塞的微创手术。了解其效果有助于更好地评估其在临床实践中的应用和价值。
技术原理
超声引导下的球囊扩张术
- 技术介绍：超声引导下动静脉内瘘球囊扩张术（PTA）通过在超声或数字减影血管造影（DSA）引导下，经皮穿刺动静脉内瘘，将球囊导管送入狭窄或闭塞的血管部位，使用高压球囊扩张狭窄段，恢复血管的正常内径。
- 技术优势：该技术具有创伤小、操作简单、成功率高、不良反应少等优点，能够快速打通患者的“生命通道”，保护尿毒症患者有限的血管资源。
不同类型球囊的应用
- 普通球囊：是最经典、最常用的球囊类型，但其术后通畅率较低，复发狭窄是常见问题。
- 高压球囊：能够提供更高的膨胀压力，适用于难治性狭窄，术后通畅率较高，但争议较大，主要在于对血管壁的损伤。
- 切割球囊：具有纵向安装在球囊表面的微叶片，能够在扩张时切割血管壁，减少再狭窄的发生率，但操作复杂，费用较高。
- 药物涂层球囊：通过将抗增殖药物附着于球囊表面，抑制内膜增生，术后通畅率最高，但尚未完全取代其他球囊类型。
临床应用
手术效果
- 成功率高：PTA技术在国内各个透析中心已广泛开展，手术成功率高，逐渐成为动静脉内瘘狭窄的首选治疗。
- 术后恢复：术后患者内瘘内径明显增宽，血流量显著增大，满足透析需求，术后当天或次日即可进行透析。
典型病例
- 病例一：王某，透析龄7年余，因内瘘狭窄血流量下降，行球囊扩张术后，血流量恢复至220ml/min，术后使用1年余。
- 病例二：朱某，透析龄半年余，因内瘘狭窄血流量下降，行球囊扩张术后，血流量恢复至240ml/min。
手术步骤
术前准备
- 评估和准备：通过超声或DSA确定狭窄或闭塞的位置，评估患者的整体状况，制定手术方案。
- 局部麻醉：在局部麻醉下，通过穿刺将导管引入造瘘血管，沿导丝将球囊送至狭窄处。
手术过程
- 球囊扩张：逐渐充气球囊，扩张狭窄部位，维持几秒到几分钟，确保血管顺利疏通。
- 术后处理：放气球囊并将其与导管一同取出，再次进行超声探查以确保血流得到改善，压迫穿刺部位止血并进行包扎。
并发症
常见并发症
- 出血与渗血：术后早期轻微渗血给予局部换药，适度压迫；如出血量较大，应拆线，找到出血部位，进行缝扎。
- 血管非血栓性狭窄：早期可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄可以放支架。
- 血栓形成：自体动静脉内瘘血栓的治疗比较困难，经皮治疗或外科手术效果都不理想。
术后护理
一般护理
- 监测生命体征：术后密切观察患者的穿刺部位以及整体状况，确保没有出血或感染的迹象。
- 内瘘维护：穿刺时由经验丰富的护士进行，血透结束后若内瘘血管按压不当可导致血肿、内瘘闭塞，应给予加压包扎。
日常维护
- 震颤与杂音检查：每天至少检查两次内瘘的震颤和杂音，正常的内瘘会有持续的震颤和响亮的杂音。
- 血管检查：触摸内瘘血管，检查是否有硬结或变硬的现象，观察内瘘周围的皮肤是否有红肿、热痛等异常症状。
透析瘘球囊扩张术（PTA）是一种高效、安全的微创手术，能够显著改善血液透析患者的动静脉内瘘狭窄问题。通过超声或DSA引导，手术成功率高，术后恢复快，能够快速恢复透析血流量，延长内瘘使用寿命。术后仍需密切监测和适当的日常维护，以预防并发症的发生。
透析瘘球囊扩张术的适应症和禁忌症
透析瘘球囊扩张术（PTA）是一种微创手术，用于治疗动静脉内瘘的狭窄或闭塞问题，以下是该手术的适应症和禁忌症：
适应症
- 血管狭窄：当动静脉内瘘血管狭窄程度超过50%，并伴有血流量减少、透析效果不佳时，可考虑进行球囊扩张术。
- 内瘘功能异常：如透析时血流量不足、静脉压力升高，或穿刺时回血困难、血管搏动异常等。
- 内瘘未成熟或修复后狭窄：对于内瘘无法正常成熟或曾进行过内瘘修复或血管重建手术的患者，若再次出现狭窄或闭塞，球囊扩张术可作为挽救性治疗手段。
- 其他情况：如内瘘自然血流量＜500ml/min，透析血流量低于180-200ml/min，或存在肿胀手综合征等。
禁忌症
- 局部感染：手术部位存在感染时不宜进行球囊扩张术。
- 凝血功能严重低下：患者若存在严重的凝血功能障碍，手术风险增加。
- 动脉窃血综合征：血管瘘或移植血管动脉吻合口下游狭窄的患者不宜进行该手术。
- 血管吻合术后6周内：手术部位尚未完全愈合，不宜进行球囊扩张。
- 未成熟内瘘：内瘘成熟时间不足2个月，血管条件不稳定。
- 其他特殊情况：如腕部标准内瘘距吻合口10cm内的孤立性狭窄，长的狭窄（大于5cm）和慢性阻塞，以及高流量内瘘等。
透析瘘球囊扩张术的常见并发症及处理措施
透析瘘球囊扩张术是一种用于治疗动静脉内瘘狭窄的介入手术，尽管该手术能够有效改善血管通路的功能，但也存在一些常见的并发症。以下是对这些并发症及其处理措施的详细介绍：
透析瘘球囊扩张术的常见并发症
- 血栓形成：血栓形成是球囊扩张术后最常见的并发症之一，可能导致内瘘闭塞。
- 血管狭窄：血管狭窄是动静脉内瘘的常见并发症，多发生在瘘口处，可能导致血流量不足。
- 感染：感染是另一种常见并发症，通常与免疫功能低下有关，可能导致瘘管附近皮肤感染。
- 血管瘤或假性动脉瘤：这些情况可能在穿刺方法不当或内瘘血流量大时出现。
- 肿胀手综合征：由于回流静脉被阻断或动脉血流压力大，可能导致肢体远端回流障碍。
- 窃血综合征：侧侧吻合或端侧吻合时可能发生，导致肢体末端缺血。
并发症的处理措施
- 血栓形成的处理：
- 行经皮腔内血管成形术（PTA）
- 血管内扩张术
- 血管内溶栓术
- 使用带气囊的导管或手术取栓
- 血管狭窄的处理：
- 球囊扩张
- 放置支架
- 外科手术修复
- 感染的预防与处理：
- 术前、术中和术后的严格无菌操作
- 使用抗生素预防和治疗感染
- 必要时进行外科手术干预
- 血管瘤或假性动脉瘤的处理：
- 外科手术重建
- 结扎瘤体
- 使用覆膜支架隔绝假性动脉瘤
- 肿胀手综合征的处理：
- 早期通过握拳增加回流，减轻水肿
- 长期肿胀需手术治疗，如结扎内瘘远心端静脉
- 窃血综合征的处理：
- 保守治疗，如手腕部运动和保暖
- 手术治疗，如吻合远端桡动脉结扎术或内瘘限流术
透析瘘球囊扩张术与外科手术的对比分析
透析瘘球囊扩张术（PTA）与外科手术在治疗动静脉内瘘（AVF）狭窄方面各有优劣。以下是对两者的对比分析：
1. 手术方法
- 球囊扩张术（PTA）：是一种微创手术，通过在数字减影血管造影（DSA）或超声引导下，经皮穿刺动静脉内瘘，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位恢复正常的血管内径。
- 外科手术：传统的外科手术通常涉及血管狭窄段的切除、内膜剥离、动静脉内瘘再造或人造血管移植等，创伤较大，技术要求高。
2. 通畅率
- 球囊扩张术（PTA）：术后1年的通畅率约为31.3%，术后6个月的通畅率约为50%，中位通畅时间达103～169天。高压球囊（HPB）和药物涂层球囊（DCB）的通畅率更高，分别为39%～43%和70%～97%。
- 外科手术：术后1年的通畅率约为19.3%，明显低于PTA。
3. 并发症
- 球囊扩张术（PTA）：并发症较少，主要包括血管壁损伤、再狭窄、血栓形成等。高压球囊和切割球囊的并发症率较低，但切割球囊的并发症风险相对较高。
- 外科手术：创伤大，恢复时间长，并发症风险较高，包括感染、出血、血管资源耗竭等。
4. 恢复时间
- 球囊扩张术（PTA）：手术时间短，术后康复快，患者可在手术当天或次日恢复透析。
- 外科手术：创伤大，恢复时间长，通常需要较长的住院时间和康复期。
5. 适用范围
- 球囊扩张术（PTA）：适用于各种程度的动静脉内瘘狭窄，尤其是再狭窄和难治性狭窄。
- 外科手术：适用于严重狭窄或闭塞，需要重建或更换血管通路的情况。
6. 成本效益
- 球囊扩张术（PTA）：成本较低，操作简便，可重复进行，是一种经济有效的治疗手段。
- 外科手术：成本较高，手术复杂，且可能需要多次手术，经济负担较重。