透析造瘘是血液透析患者的重要血管通路，建立成功的动静脉内瘘（AVF）是透析治疗的基础。为了确保造瘘的成功和长期使用，需要满足一些前提条件。
血管条件
血管选择
- 动脉和静脉的选择：通常选择前臂靠近手腕的桡动脉和邻近的头静脉进行吻合。动脉血流量充足，静脉容易扩张，适合长期透析。
- 血管直径：动脉直径≥1.5mm，静脉直径≥2.5mm，这样的血管条件有利于内瘘的成熟和使用寿命。
血管状况
- 血管通畅性：造瘘前需要进行血管造影，确保血管无狭窄、斑块或其他病变。
- 血管弹性：血管壁弹性良好，搏动有力，无硬化或狭窄。
心功能和全身状况
心功能
- 心功能评估：心功能不全、未控制的心衰等状况可能是建立内瘘的禁忌症。
- 血压管理：低血压、休克等状况会影响内瘘的成熟和使用寿命。
全身状况
- 糖尿病和高血压：这些疾病会影响血管条件，增加内瘘失败的风险。
- 其他脏器功能：如肝功能、肺功能等也需要评估，确保患者能够承受手术和透析的负担。
预期生存时间
生活质量
- 预期生存期：对于预存生活时间不足三个月的患者，建立内瘘可能不是最佳选择。
- 生活质量：内瘘成熟后，患者可以直接在内瘘上进行穿刺进行透析，避免了中心静脉置管的痛苦和不便，提高生活质量。
术前检查和准备
检查项目
- 血常规、凝血、感染指标：评估患者的整体状况和手术风险。
- 血管彩超和超声心动图：检查血管状况和心脏功能。
术前准备
- 保护手术侧肢体：避免该侧进行有创性检查及治疗，如静脉输液、抽血化验等。
- 皮肤准备：术前一日清洁术侧皮肤，剪指甲预防感染。
透析造瘘的成功不仅依赖于手术技术，还需要患者具备良好的血管条件、心功能和全身状况。提前进行详细的检查和评估，选择合适的手术时机和方法，是确保内瘘长期使用的关键。通过科学的术前准备和术后的精心护理，可以最大限度地减少并发症，提高患者的生活质量和透析效果。
透析造瘘手术需要多长时间？
透析造瘘手术的时间因多种因素而异，包括患者的具体病情、手术的复杂程度以及医生的经验等。以下是一些相关信息：
手术时间范围
- 一般情况下：透析造瘘手术通常需要1到3小时。如果手术进展顺利，简单的瘘管手术可能在1到2小时内完成，而复杂的手术可能需要更长时间，甚至超过3小时。
- 特殊情况：对于病情较为复杂的患者，如有严重肾衰竭或其他基础疾病，手术时间可能会延长至2小时或更长。
影响手术时间的因素
- 患者身体状况：患者的健康状况，如是否存在心血管疾病、糖尿病等，会影响手术的复杂性和所需时间。
- 手术复杂程度：手术方法的选择（如直接动静脉内瘘形成术、钛制轮钉吻合手术等）和患者血管的条件也会影响手术时间。
- 医生经验：医生的临床经验和手术技巧对手术时间有显著影响，经验丰富的医生通常能更高效地完成手术。
透析造瘘手术的风险有哪些？
透析造瘘手术虽然是一种常见且有效的手术，但仍然存在一定的风险。以下是一些可能的风险和并发症：
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出血和血肿：
- 手术过程中或术后可能会出现出血或血肿，尤其是在穿刺部位。术中出血可通过局部按压、结扎小血管等方式控制；术后应用抗凝药物，如低分子肝素，可预防血栓形成；而轻度的上肢肿胀通常会在术后自行缓解。
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血栓形成：
- 血栓是动静脉内瘘闭塞的最主要原因。血栓可能由于手术技术问题、血管本身病变、高凝状态、低血压等原因形成。预防措施包括避免过早使用内瘘、操作规范化、避免内瘘手臂负荷过重等。
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感染：
- 手术部位可能发生感染，尤其是在无菌操作不严格的情况下。感染可能表现为局部红、肿、热、痛，严重者可能出现脓毒血症。预防措施包括保持良好的个人卫生、严格无菌操作等。
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动脉瘤形成：
- 动脉瘤是内瘘血管瘤样扩张的结果，可能由于过早使用内瘘、区域穿刺法等原因引起。预防措施包括内瘘成熟后使用、避免区域穿刺等。
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中心静脉狭窄：
- 中心静脉狭窄可能导致上肢肿胀、浅表静脉曲张等症状。预防措施包括定期检查双侧上肢围度、避免反复行深静脉插管手术等。
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假性动脉瘤：
- 如果穿刺技术不佳，可能会导致假性动脉瘤的形成。假性动脉瘤是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿，与动脉相通。
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高输出量心力衰竭：
- 高流量内瘘可能导致心脏负荷过重，引起心力衰竭。预防措施包括评估内瘘相关的心血管风险、必要时进行干预。
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通路相关性缺血综合征：
- 内瘘建立后，局部血流动力学发生变化，可能导致远端肢体供血减少，出现缺血性改变。预防措施包括手部保暖及功能锻炼、改善血液循环的药物治疗等。
透析造瘘后如何护理？
透析造瘘后的护理是确保透析效果和延长内瘘使用寿命的关键。以下是一些详细的护理建议：
术后护理
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保持术侧肢体干燥清洁：
- 术后5-7天内保持术侧肢体干燥，避免感染。
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抬高术侧肢体：
- 术后应抬高术侧肢体，以促进静脉回流，减轻水肿。躺下时可将术侧肢体垫高，站立或坐姿时手臂应弯曲抬高至胸前。
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检查内瘘通畅性：
- 每天检查内瘘口是否通畅，用另一侧手触摸术侧手的瘘管口，如果能触及震颤或听到杂音，则提示瘘管通畅。
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术后锻炼：
- 术后72小时内避免活动，72小时后可轻度活动，一周后开始上肢锻炼，如握拳松拳运动或捏健身球。
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抗凝药物：
- 按医嘱服用抗凝药物，防止血栓形成。
日常生活护理
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衣袖宽松：
- 穿着宽松的衣物，避免瘘侧手臂受压。
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避免负重和受压：
- 避免在瘘侧手臂测血压、打针、抽血、负重或受压。
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保持内瘘皮肤清洁：
- 每次透析前用肥皂水清洗内瘘侧手臂，保持皮肤干燥。
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避免感染：
- 透析后24小时内避免穿刺部位接触水，保持穿刺点干燥。
内瘘使用后的护理
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压迫止血：
- 透析结束后，轻压穿刺部位止血，压迫时间以不出血且能扪及震颤为宜。
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观察穿刺点：
- 解除压迫后观察穿刺点有无渗血，如有再出血继续压迫止血。
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热敷和药膏按摩：
- 透析后24小时可热敷内瘘侧肢体，促进血液循环。使用喜辽妥药膏按摩血管走行处，每日2次，每次15-20分钟。
定期检查和维护
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定期检查：
- 每3-6个月进行内瘘彩超检查，及时发现内瘘问题。
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自我检测：
- 养成早晚自我检测内瘘的习惯，检查震颤和杂音。
并发症的预防与处理
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血栓形成：
- 控制体重，避免透析过程中因超滤过多导致血压下降。发现震颤或杂音减弱应立即就医。
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感染：
- 保持内瘘手臂皮肤清洁，避免在血肿、感染或破损的皮肤处进行穿刺。
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血流量不足：
- 避免反复定点穿刺，提高穿刺技术，减少血肿发生。
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动脉瘤：
- 避免反复在同一部位穿刺，使用弹力绷带或护腕轻轻压迫小的血管瘤。