以下是院感自查中常见的一些问题、整改措施及效果：

常见问题

• 手卫生方面 ：手卫生设施配备不全，如无干手用品、洗手池附近无洗手流程图等；医务人员手卫生依从性差，洗手或手消毒不规范、不及时，执行率低。

• 消毒隔离方面 ：消毒液更换不及时，器械浸泡及消毒液配制、更换时间不符合要求；紫外线灯管强度监测未按时进行，部分科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡；重点部门布局与流程不规范，如清洁区、半清洁区、污染区划分不明确或配套设施不完善。

• 医疗废物管理方面 ：医疗废物存放地不规范，警示标识不全；医疗废物分类收集不严格，存在混放现象；污水处理无日常运行监测记录。

• 抗菌药物使用方面 ：抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用现象；医院感染管理各项制度知晓率不高，执行不到位。

• 人员培训方面 ：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；部分医务人员医院感染意识薄弱，相关知识欠缺，对职业暴露后的处理流程掌握不够。

整改措施

• 手卫生方面 ：完善手卫生设施，各科室配备洗手液、速干手消毒液，并在洗手池上方张贴 “七步洗手法” 规范图谱；加强医务人员手卫生培训，通过理论讲解、现场示范、考核等方式，提高手卫生依从性和正确性。

• 消毒隔离方面 ：制定消毒液更换及监测制度，明确责任人，定期检查消毒液的配制、更换时间及使用情况；定期对紫外线灯管进行强度监测，及时更换不合格灯管；规范重点部门布局与流程，按照清洁区、半清洁区、污染区设置相应的配套设施和标识。

• 医疗废物管理方面 ：规范医疗废物存放地，设置醒目的警示标识；加强医疗废物分类收集管理，对不同类型的医疗废物进行严格分类、专人回收管理；建立污水处理日常运行监测记录，确保污水处理符合标准。

• 抗菌药物使用方面 ：组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，严格规范抗菌药物的使用；落实医院感染管理核心制度，加强对医院感染病例的监测和管理。

• 人员培训方面 ：制定全员培训计划，定期对医务人员进行院感知识培训，包括医院感染的定义、诊断标准、预防与控制措施、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用等内容；选派人员到上级医院进修学习，提高院感管理水平。

整改效果

• 手卫生方面 ：医务人员手卫生依从性和正确性明显提高，手卫生设施的使用率增加，医院感染的发生率有所降低。

• 消毒隔离方面 ：消毒液的更换和监测更加规范，紫外线灯管的强度得到有效保障，重点部门的布局与流程更加合理，消毒隔离措施得到更好的落实，医院感染的风险降低。

• 医疗废物管理方面 ：医疗废物的分类收集和管理更加规范，医疗废物的回收和处理更加安全、有序，污水处理符合标准，对环境的污染风险降低。

• 抗菌药物使用方面 ：抗菌药物的使用更加合理，使用率降低，医院感染的控制效果更好，患者的治疗效果提高。

• 人员培训方面 ：医务人员的院感意识和知识水平明显提高，对职业暴露后的处理流程更加熟悉，院感防控能力增强。