怎么看医保报不报销

以下是一些判断医保是否报销的方法和途径:

1. 查询医保目录

  • 药品目录:医保药品目录分为甲类和乙类。甲类药品临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低,可以全额纳入报销范围。乙类药品可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围。你可以在支付宝的医疗健康板块中找到医保查询,点击进入药品目录即可查看医保药品目录,同时可以通过搜索通用名/代码/注册名/商品名等方式搜索查询到对应药品。

  • 诊疗项目目录:包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。不予报销的诊疗项目如各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

  • 医疗服务设施目录:定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施。不予报销的医疗服务设施如急救车车费、住院陪护费等。

2. 了解医保报销政策

  • 起付线:医疗费用需超过一定金额才能报销,起付线因地区和医院等级而异。例如,南京的普通门急诊起付线是1200元。

  • 报销比例:医保目录内费用按一定比例报销,具体比例因地区、医院等级和参保类型不同。例如,在社区医院就医的报销比例可能为70%或90%。

  • 封顶线:医保报销有年度或单次限额,超过部分需个人自付。封顶线因地区和医保类型不同。

3. 就医结算时查看

  • 实时结算:在定点医院就医时,系统会自动结算,个人只需支付自付部分。系统会识别出哪些费用属于医保目录,哪些不属于,并根据起付线、报销比例等规则进行计算。

  • 事后报销:若无法实时结算(如异地就医),需先垫付费用,再凭发票、病历等材料到医保经办机构报销。报销时需提供身份证或社会保障卡原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历及检查检验结果报告单等就医资料原件、医疗机构收费收据原件、费用明细清单原件等。

4. 咨询当地医保部门

  • 电话咨询:拨打当地的医保服务热线,询问具体的医保报销政策和流程。

  • 现场咨询:前往当地的医保经办机构,向工作人员咨询医保报销的相关问题。

5. 关注特殊病种与慢性病

  • 部分特殊病种或慢性病可享受更高的报销比例或额外补贴,需按规定申请认定。

6. 注意不能报销的情况

  • 未缴费及断缴情况:未在规定的集中缴费期缴纳医保费,当年将失去医保待遇享受资格,期间产生的医疗费用无法报销。医保中断缴费超过一个月,断缴期间产生的医疗费用不能报销。

  • 特定医疗情形:因第三方责任导致的医疗费用,如交通事故、医疗事故、工伤等,医保不予报销,应由第三方责任人承担。自伤自残产生的医疗费用,如自杀、自残、服毒、吸毒等行为导致的,不予报销。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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