胆囊切除术手术记录是记录胆囊切除全过程的重要医疗文书，‌关键信息包括手术方式（腹腔镜/开腹）、术中探查情况、切除步骤、并发症处理及术后诊断‌。规范的记录对患者后续治疗和医疗纠纷处理具有法律意义。

1. ‌手术方式明确标注‌
   记录需清晰区分腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC），腹腔镜手术需注明穿刺点位置、气腹压力及Trocar数量。开腹手术则需描述切口长度、层次及暴露方法。

2. ‌术中探查细节‌
   包括胆囊大小、壁厚、粘连程度，周围脏器（肝脏、胆总管）状态，以及是否存在结石嵌顿、化脓或穿孔。若发现变异胆管或血管需重点记录。

3. ‌关键操作步骤‌
   从胆囊三角分离、夹闭胆囊动脉/胆囊管，到切除胆囊、处理肝床的完整流程。使用电凝、钛夹或生物夹等器械需具体说明，冲洗液类型及用量也应记载。

4. ‌突发情况与处理‌
   如出血量＞100ml需记录止血方式（电凝/缝合），胆管损伤需写明修补方法（T管引流/端端吻合）。标本送检病理需单独备注。

5. ‌术后诊断验证‌
   最终诊断需与术前评估对照，若术中发现胆囊癌、Mirizzi综合征等意外情况，需补充记录扩大手术范围或更改方案的原因。

规范的胆囊切除术记录应逻辑连贯、术语准确，重点突出手术决策依据和风险控制点，为术后康复和可能的二次手术提供数据支持。患者有权通过合法途径获取完整记录副本。