职工医保85%、居民医保70%，10种特殊病种职工90%、居民80%
2025年甘肃省特殊门诊（门诊慢特病）检查项目报销范围覆盖全省职工和城乡居民医保参保人员，执行全省统一的病种目录和支付标准，包含63种全省统一病种（Ⅰ类）及地方补充病种（Ⅱ类），检查项目需符合对应病种的政策范围内费用，按不同医保类型和病种类别享受报销比例，无起付线，设年度支付限额。
一、保障对象与病种范围
保障对象
全省参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，涵盖所有门诊慢特病患者。病种分类
- Ⅰ类病种：全省统一实施63种，包括高血压Ⅱ级及以上、糖尿病伴并发症、恶性肿瘤门诊治疗、血液透析、腹膜透析等常见慢性病及重大疾病。
- Ⅱ类病种：各地根据实际补充，如临夏州增加风湿性关节炎、心肌病等5种，陇南市增加肝豆状核变性、银屑病等5种，总数不超过68种。
重点病种示例
10种高费用特殊病种纳入专项保障，包括血友病、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等。
二、报销标准与支付限额
报销比例
医保类型 普通病种 10种特殊病种 “两病”（高血压、糖尿病） 职工医保 85% 90% 70%（乙类药自付10%后计算） 城乡居民医保 70% 80% 70%（乙类药自付10%后计算） 年度支付限额
- 单一病种：按病种设定年度限额（具体以当地公布为准），仅限当年使用，不结转。
- 多种病种：可申报2种病种，年度限额为“最高病种限额+500元”（按最高病种限额分解到月份计算）。
三、费用范围与结算规则
纳入报销的检查项目
需符合政策范围内费用，包括与病种直接相关的门诊检查（如血液透析中的血常规、肾功能检查，糖尿病的血糖监测、糖化血红蛋白检测等）、治疗性操作及药品费用，乙类项目需先自付10% 后再按比例报销。结算方式
- 定点医疗机构直接结算：持医保电子凭证或身份证在定点医药机构就医，系统自动按比例报销，无需事后申请。
- 异地就医：省内异地无需备案，跨省需办理备案，支持高血压、糖尿病等10种病种直接结算，未直接结算的可回参保地手工报销。
四、认定与待遇管理
认定流程
- 申请：线上通过“甘肃医保公共服务平台”或线下到定点医疗机构提交病历、检查报告等材料。
- 审核：二级及以上认定医院15个工作日内完成审核，结果报医保经办机构备案，5个工作日内录入系统。
- 有效期：按自然年度享受待遇，次年需重新认定。
待遇调整与转移
- 病种变更：已产生费用的病种当年不可变更，未产生费用的可申请更换，限报2种。
- 医保转移：省内转移无需重新认定，跨省转移需按甘肃省标准重新申请。
2025年甘肃省特殊门诊检查项目报销政策通过统一病种目录、提高报销比例、简化认定流程，进一步减轻了参保患者的门诊负担，参保人员可通过定点医疗机构直接结算享受待遇，建议就医时主动告知慢特病身份，并关注当地医保部门公布的具体病种限额及认定标准。