仍需部分自费
宁夏石嘴山参保人员在医保统筹基金年度限额用尽后，仍需根据实际情况承担部分医疗费用，但可通过大病保险、医疗救助等多层次保障体系减轻负担。
一、基本医疗保险政策框架
年度统筹基金限额
石嘴山职工医保与居民医保均设置年度支付上限，2025年职工医保统筹基金支付限额为12万元，居民医保为8万元。费用分担机制
- 起付线：三级医院1200元/次，二级医院800元/次，一级医院300元/次。
- 自付比例：超过起付线部分，职工医保按医院等级报销85%-92%，居民医保报销60%-75%。
| 医院等级 | 职工医保报销比例 | 居民医保报销比例 | 自费项目示例 |
|---|---|---|---|
| 三级医院 | 85% | 60% | 进口药品、高端检查 |
| 二级医院 | 90% | 70% | 部分耗材、特需服务 |
| 一级医院 | 92% | 75% | 床位费差价 |
二、统筹基金用尽后的费用处理
大病保险衔接
参保人年度累计自费超过1.5万元（居民医保）或2万元（职工医保）后，大病保险可二次报销50%-70%，年度封顶30万元。
医疗救助兜底
低保对象、特困人员等群体可申请医疗救助，覆盖自费部分的50%-100%，年救助限额10万元。
补充医疗保险
商业补充医保（如“宁惠保”）可覆盖医保外费用，年保费89元起，最高赔付100万元。
三、特殊情形处理
门诊慢性病待遇
高血压、糖尿病等47种慢性病患者，门诊费用单独计算限额，不占用普通住院统筹额度。异地就医结算
备案后异地住院费用直接结算，自付比例较本地高5%-10%，但可通过国家医保平台申请费用核查。
医保统筹基金用尽并不意味着完全自费，多层次保障体系能有效降低患者负担。建议参保人定期通过“我的宁夏”APP查询医保余额，优先选择基层医疗机构，并合理使用家庭共济账户。对重大疾病患者，可向医保经办机构申请“一站式”结算服务，减少垫资压力。