可以。2025 年 6 月 1 日起实施的《定西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》规定,职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还可用于代缴参保职工近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)参加居民医保的个人缴费。
一、门诊共济保障机制的适用范围
该机制适用于定西市域内参加职工医保的各类用人单位在职(退休)人员、参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员。这意味着这些参保人员及其符合条件的近亲属能够享受门诊共济保障带来的福利 。
二、个人账户使用范围
- 定点医疗机构门诊、住院自付费用:参保人员及其近亲属在定点医疗机构门诊、住院就医时,政策范围内的自付费用,可使用参保人员的医保个人账户支付。例如,小王的父亲在定点医院门诊看病,花费了 500 元,其中属于政策范围内自付的有 300 元,若小王已开通家庭共济等相关功能,这 300 元可从他的医保个人账户中支付。
- 定点零售药店费用:在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材时,由个人负担的费用,也能用参保人员的医保个人账户支付。像小张的母亲在定点药店购买高血压药品,费用 100 元,在符合规定的情况下,可从小张的医保个人账户共济支付。
- 代缴近亲属居民医保费用:参保职工可使用个人账户为近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)代缴居民医保的个人缴费。例如,小李每年可以用自己的医保个人账户为其子女缴纳居民医保费用。
三、门诊统筹待遇标准
一个年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围。具体标准如下表:
| 人员类别 | 起付标准 | 最高支付限额 | 一级医疗机构支付比例 | 二级医疗机构支付比例 | 三级医疗机构支付比例 |
|---|---|---|---|---|---|
| 在职职工 | 200 元 | 2500 元 | 65% | 60% | 55% |
| 退休人员 | 200 元 | 2500 元 | 70%(在在职基础上提高 5%) | 65%(在在职基础上提高 5%) | 60%(在在职基础上提高 5%) |
例如,赵大爷是退休人员,在二级定点医疗机构门诊看病,一年累计花费了 2000 元符合政策范围的费用,首先扣除 200 元起付标准,剩余 1800 元,按照 65% 的比例报销,可报销金额为 1800×65% = 1170 元 。
四、费用结算方式
- 市域内定点医疗机构:参保人员在市域内定点医疗机构发生的门诊医疗费用,个人负担的部分,由个人直接与定点医疗机构结算;医保基金负担的部分,由医保经办机构与定点医疗机构结算。例如,孙女士在定西市内某定点医院门诊看病,总费用 500 元,医保报销 300 元,个人负担 200 元,孙女士只需在医院结算窗口支付 200 元即可。
- 省内异地就医:在省内其他统筹区异地就医时,可在开通异地就医门诊费用的定点医疗机构直接结算。比如,周先生在兰州的定点医院门诊看病,只要该医院支持异地就医门诊费用直接结算,周先生就可像在本地一样进行费用结算。
- 跨省异地就医:在未实现跨省异地就医直接结算前,由参保人员全额垫付,向参保地医保经办机构按规定申请报销。例如,吴先生在北京看病门诊花费 3000 元,在无法直接结算的情况下,吴先生需先自行支付 3000 元,回到定西后,按当地规定准备好相关材料向医保经办机构申请报销。
2025 年甘肃定西门诊共济家属在符合规定的情况下,可通过参保人员的医保个人账户获得一定的费用支付支持,涵盖门诊、住院的自付费用,定点零售药店费用以及代缴居民医保费用等方面。参保人员门诊就医也有相应的统筹基金支付待遇和结算方式,大家可根据自身实际情况合理利用这些政策 。