南宁市职工医保门诊统筹基金在一个参保年度内的累计起付线为在职人员 200 元、退休人员 100 元，支付限额为在职人员 2500 元、退休人员 3000 元 。参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，由门诊医疗统筹按规定支付。
南宁市医保统筹账户余额主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，具体使用范围如下：
一、门诊医疗费用
- 普通门诊统筹费用：参保职工在一个参保年度内，在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金累计起付线（在职人员 200 元、退休人员 100 元）以上、支付限额（在职人员 2500 元、退休人员 3000 元）以下的，由统筹基金和个人按比例分别负担。参保居民在一级定点医疗机构，起付线 100 元，报销比例 75%，门诊统筹支付 13 元 / 人次；在一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站），起付线 70 元，报销比例 85%，门诊统筹支付 7 元 / 人次。参保人员凭定点医疗机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，按规定计入职工基本医疗保险门诊统筹起付线、基金支付限额，医保统筹基金支付比例按基层医疗机构相同的待遇政策执行。
- 门诊特殊慢性病费用：经批准享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付 70%，退休人员统筹基金支付 75% 。其中，各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全（肾透析）、器官等移植抗排斥免疫调节剂治疗 3 个门诊特殊慢性病不设统筹基金起付标准，在职人员由统筹基金支付 85%，退休人员由统筹基金支付 92%，不实行单病种年度统筹基金最高支付限额，与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。城乡居民医保门诊特殊慢性病不设起付线，统筹基金按 50% 比例支付，支付限额为 4 万元 / 年，计入统筹地区城乡居民医保年度最高支付限额。
- 门诊特殊检查、特殊治疗费用：符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在 200 元以上（含 200 元）的乙、丙类医疗服务项目。参保人员门诊需做特殊检查特殊治疗的，单价 200 元以上（含 200 元）、2000 元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办 (科) 审批；单价 2000 元以上 (含 2000 元) 的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办 (科) 审核，报医保经办机构审批。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付 70%、退休人员统筹基金支付 75%。在门诊单项检查或治疗费用≥200 元以上的甲类医疗项目由个人账户或现金支付。
二、住院医疗费用
参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额以下的，统筹基金按规定支付。南宁市职工医保参保人员在参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的 6 倍（2025 年度为 486,420 元） 。城乡居民医保参保人员在参保年度内，基金最高支付限额为每年 1 月 1 日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的 6 倍（2024 年度为 238,218 元）。具体报销比例根据医疗机构等级有所不同，如下表：
| 人员类别 | 医疗机构等级 | 起付线 | 报销比例 |
|---|---|---|---|
| 职工医保参保人员 | 一级及以下医疗机构 | 200 元 | 在职 90%、退休 93% |
| 二级医疗机构 | 400 元 | 在职 85%、退休 88% | |
| 三级医疗机构 | 600 元 | 在职 80%、退休 83% | |
| 城乡居民医保参保人员 | 一级及以下医疗机构 | 100 元 | 一档 85%、二档 90% |
| 二级医疗机构 | 300 元 | 一档 70%、二档 75% | |
| 三级医疗机构 | 600 元 | 一档 55%、二档 60% |
三、急诊留观医疗费用
参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的急诊留观医疗费用，在统筹基金最高支付限额以下的，按下表规定分担支付：
| 人员类别 | 医疗机构等级 | 起付线 | 报销比例 |
|---|---|---|---|
| 职工医保参保人员 | 一级及以下医疗机构 | 200 元 | 在职 85%、退休 88% |
| 二级医疗机构 | 400 元 | 在职 80%、退休 83% | |
| 三级医疗机构 | 600 元 | 在职 75%、退休 78% | |
| 城乡居民医保参保人员 | 一级及以下医疗机构 | 100 元 | 一档 80%、二档 85% |
| 二级医疗机构 | 300 元 | 一档 65%、二档 70% | |
| 三级医疗机构 | 600 元 | 一档 50%、二档 55% |
四、其他特殊情况医疗费用
- 在校学生在本校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的，年度内发生符合规定的门诊医疗费 5000 元以下（含 5000 元），由基金支付 80%；需住院治疗的，按住院规定比例支付。
- 南宁市参保人员在统筹区外、自治区内异地就医购药实行 “免备案” 管理，大病保险报销比例不降低 。
南宁医保统筹账户余额主要用于支付参保人在定点医疗机构发生的符合规定的门诊、住院、急诊留观等医疗费用，不同情况有相应的起付线、支付比例和限额规定，旨在为参保人员提供医疗费用的分担支持，减轻医疗负担。