统筹基金主要用于支付参保人员符合规定的住院、门诊特殊慢性病及单列门诊统筹药品等大额或长期医疗费用。
统筹账户与个人账户是基本医疗保险基金的两个组成部分，两者功能和使用范围有本质区别。统筹账户的资金来源于用人单位缴纳的大部分医疗保险费以及个人缴费的一部分，由医保经办机构统一管理，旨在实现社会共济，主要用于支付参保人发生的大额、长期的医疗费用。参保人在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的医疗费用，在达到起付标准后，由统筹基金按规定比例进行报销。这体现了医疗保险“互助共济、风险分担”的原则。需要明确的是，统筹账户本身并不像个人账户那样存在可供查询的“余额”概念，其体现为参保人享受的报销待遇和支付限额。而个人账户的余额则可以用于支付个人负担的医疗费用，如起付线以下费用、报销后需自付的部分、在定点药店购药等，甚至按规定可用于支付家庭成员的相关医疗费用。
一、 住院医疗费用
参保人员因病在定点医疗机构住院治疗，所产生的符合规定的医疗费用，是统筹基金最主要的支付范围。
- 起付标准与报销比例：住院费用需先扣除一个起付标准（俗称“门槛费”），起付标准以上的合规费用，由统筹基金根据医院等级（如一级、二级、三级）按不同比例进行报销。医院等级越高，起付线通常越高，报销比例可能相对较低。
- 年度最高支付限额：统筹基金对参保人一个参保年度内的累计支付金额设有上限，超过此限额的费用需通过大病保险或其他途径解决。此限额远高于门诊待遇。
- 合规医疗费用：只有在基本医疗保险三大目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围内的费用才能纳入报销。使用目录外的自费项目，需由个人全额承担。
二、 门诊特殊慢性病费用
为减轻患有长期、慢性疾病参保人员的门诊医疗负担，特定病种的门诊治疗费用可参照住院模式，由统筹基金支付。
- 病种范围：河池市已将多种常见慢性病和重大疾病纳入门诊特殊慢性病管理，病种数量有明确规定 。具体病种需经认定后方可享受待遇。
- 支付方式：患者在定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病费用，扣除相应的起付线后，直接进入统筹结算 。这与普通门诊直接刷个人账户余额不同。
- 年度最高支付限额：各病种实行统筹基金年度最高支付限额管理，不同病种的限额不同 。超过限额部分不纳入报销。
三、 单列门诊统筹支付药品费用
为解决部分费用高、需长期使用的特殊药品（如部分肿瘤药、罕见病药）的用药保障问题，广西实行了特殊药品单列门诊统筹支付政策。
- 药品目录：有专门的《单列门诊统筹支付药品目录》，纳入的药品不占用普通门诊或门诊慢性病的报销额度 。截至2025年，该目录药品总数已达147种，惠及多种罕见病患者 。
- 支付待遇：使用目录内药品产生的费用，可按规定享受较高的统筹基金报销比例，平均报销比例可达65.30% 。这大大减轻了患者的用药负担。
- 管理方式：此类药品通常实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理，确保用药安全和规范。
下表对比了不同门诊待遇的支付特点：
对比项 | 普通门诊 | 门诊特殊慢性病 | 单列门诊统筹药品 |
|---|---|---|---|
主要支付方 | 个人账户余额 | 统筹基金 | 统筹基金 |
是否需认定 | 否 | 是，需办理慢性病资格认定 | 是，需符合用药条件并备案 |
支付限额 | 年度限额（相对较低） | 按病种设定年度最高支付限额 | 不占用其他门诊限额，有专项额度 |
费用范围 | 常规门诊检查、治疗、药品 | 慢性病相关检查、治疗、药品 | 《单列门诊统筹支付药品目录》内药品 |
报销特点 | 直接使用账户余额支付 | 扣除起付线后按比例报销 | 按较高比例专项报销 |
四、 其他符合规定的医疗项目
统筹基金还可能覆盖其他经政策明确的医疗费用。
- 门诊特定项目：可能包括一些治疗费用较高、需要在门诊进行的特定治疗项目。
日间手术/日间病床：部分符合规定的日间手术或治疗，其费用可能参照住院或特定门诊待遇由统筹基金支付。 3. 急诊留观：在定点医疗机构急诊留观并符合住院条件的，其留观费用可按规定纳入统筹基金支付范围。
总而言之，广西河池的基本医疗保险制度通过统筹基金为参保人提供了住院、门诊特殊慢性病及特定高价药品等方面的核心医疗费用保障。参保人应清晰区分统筹账户（体现为报销待遇）与个人账户（体现为可查询余额）的不同功能。了解各项待遇的起付标准、报销比例、支付范围和年度限额，有助于参保人更好地利用医保政策，减轻疾病带来的经济负担。具体待遇标准和病种目录以河池市医疗保障局发布的最新官方文件为准。