在职职工2%/退休人员2.8%/800元到1000元/可以跨省共济
2025年四川自贡医保个人共济账户是指职工医保参保人员的个人账户资金可以在家庭成员之间共济使用，包括支付近亲属的医疗费用和医保缴费，实现了医保个人账户的互助共济功能，提高了医保资金使用效率，减轻了家庭医疗负担。
一、个人共济账户的基本概念
定义与范围个人共济账户是指职工医保参保人员的个人账户资金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女等家庭成员的医疗费用和医保缴费。这一政策打破了个人账户只能本人使用的限制，实现了家庭成员之间的互助共济。
政策背景 随着医疗保险制度的不断完善，个人账户资金沉淀较多而共济性不足的问题日益凸显。通过建立个人共济账户，激活了沉淀资金，提高了医保基金使用效率，增强了制度的互助共济性，更好地发挥了医疗保障的作用。
适用对象个人共济账户适用于自贡市职工医保参保人员（含退休人员及灵活就业人员）。共济范围包括参保人员本人及其配偶、父母、子女等近亲属，实现了家庭成员间的医疗保障互助。
二、个人共济账户的资金来源与计入标准
在职职工个人账户计入 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。
退休人员个人账户计入 退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入比例为2.8%。具体划入基数为自贡市基本养老金平均水平，由市人力资源社会保障局提供，市医保局进行公布。
特殊人群个人账户处理 参加职工医保单建统筹的参保人员不建立个人账户。灵活就业人员参照在职职工执行。参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法。
下表为不同类型参保人员的个人账户计入标准对比：
参保人员类型 | 计入基数 | 计入比例 | 资金来源 |
|---|---|---|---|
在职职工 | 本人参保缴费基数 | 2% | 个人缴纳的基本医疗保险费 |
退休人员 | 自贡市基本养老金平均水平 | 2.8% | 统筹基金 |
灵活就业人员 | 本人参保缴费基数 | 2% | 个人缴纳的基本医疗保险费 |
单建统筹参保人员 | 不适用 | 不适用 | 不建立个人账户 |
三、个人共济账户的使用范围
医疗费用支付 个人共济账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括门诊费用、住院费用等政策范围内的自付部分。
药品器械购买 个人共济账户可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。这为家庭成员提供了更加便捷的药品和医疗器械获取渠道。
医保缴费支持 个人共济账户可以用于支付家庭成员参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费部分。
下表为个人共济账户使用范围的具体内容：
使用类别 | 具体内容 | 使用对象 | 备注 |
|---|---|---|---|
医疗费用支付 | 定点医疗机构就医个人负担费用 | 本人及配偶、父母、子女 | 包括门诊和住院费用 |
药品器械购买 | 定点零售药店药品、医疗器械、医用耗材 | 本人及配偶、父母、子女 | 政策范围内自付部分 |
医保缴费支持 | 城乡居民医保、补充医保等个人缴费 | 配偶、父母、子女 | 政府开展的医疗保障相关保险 |
四、个人共济账户的门诊共济保障待遇
起付线标准 门诊共济保障按自然年度设1次起付线，在职职工起付线为200元，退休人员起付线为150元。起付线以下的费用由个人账户或现金支付，起付线以上的费用进入统筹基金支付范围。
支付比例规定 在职职工在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%；退休人员在上述相应支付比例基础上提高10%。
年度支付限额 参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为800元，退休人员为1000元；参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为100元，退休人员为200元。
下表为不同参保人员的门诊共济保障待遇对比：
参保人员类型 | 起付线 | 三级医疗机构支付比例 | 二级及以下医疗机构支付比例 | 年度支付限额 |
|---|---|---|---|---|
在职职工（统账结合） | 200元 | 50% | 60% | 800元 |
退休人员（统账结合） | 150元 | 60% | 70% | 1000元 |
在职职工（单建统筹） | 200元 | 50% | 60% | 100元 |
退休人员（单建统筹） | 150元 | 60% | 70% | 200元 |
五、个人共济账户的跨省共济功能
跨省共济政策 2024年12月2日，国家医保局正式启动全国医保个人账户跨省共济。自贡市作为四川省开通医保钱包的地区之一，职工医保个人账户可以跨省用于本人近亲属缴纳居民医保和支付医疗费用。
使用方式 参保人员可以通过医保钱包功能实现个人账户资金的跨省共济。此前医保个人账户只实现了省内共济，如果和家人不在同一个省份参保，是无法实现共济的，医保个人账户跨省共济解决了这个问题。
共济范围跨省共济范围包括本人近亲属（父母、配偶、子女），可以用于支付近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及参加城乡居民医保等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
下表为省内共济与跨省共济的对比：
共济类型 | 适用范围 | 使用对象 | 主要功能 | 开通时间 |
|---|---|---|---|---|
省内共济 | 四川省范围内 | 本人及配偶、父母、子女 | 医疗费用支付、医保缴费支持 | 2022年 |
跨省共济 | 全国开通地区 | 本人及近亲属 | 医疗费用支付、医保缴费支持 | 2024年12月 |
六、个人共济账户的管理与监督
资金管理个人账户资金可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
使用监管 建立个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为。
风险防控 建立健全基金管理内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务等不相容岗位相互制约机制，防范化解内部监管风险。加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，确保医保基金安全。
2025年四川自贡医保个人共济账户政策的实施，有效提高了医保基金使用效率，增强了制度的互助共济性，为参保人员及其家庭提供了更加全面、便捷的医疗保障服务，切实减轻了群众医疗费用负担，促进了医疗保障制度的公平可持续发展。