绑定亲情医保承诺书需包含个人信息真实性声明、亲属关系确认、医保权益使用规范、法律责任承担条款及风险提示等核心内容,重点体现授权操作意愿与合规承诺。
- 承诺人身份信息及承诺效力:承诺书须注明承诺人姓名、身份证号、联系方式与家庭住址,明确签署日期,并声明对承诺内容的知悉与自愿签署,同时标注承诺书长期有效或直至解绑为止。
- 个人信息真实性保证:承诺人需保证提交的个人信息(如身份证、户口本复印件)或亲属关系证明(如出生证明、结婚证)真实有效,不得存在虚假、误导或遗漏内容,并承诺定期更新信息变更情况。
- 亲属关系与授权确认:需明确绑定关系的亲属身份(如父母、配偶、子女),确认与被绑定人存在法定赡养或抚养关系,同时授权承诺人可代表被绑定人操作医保电子凭证相关事务,如挂号、费用结算等。
- 医保合规使用承诺:强调仅限本人及亲属合法使用医保权益,禁止冒名就医、盗刷、套现等违规行为,承诺合理使用医保基金,避免浪费或骗取医疗资源。
- 信息保管与安全责任:需承诺妥善保管医保电子凭证及绑定账户的登录信息、密码等敏感数据,禁止泄露、转借或转售,否则需承担信息泄露引发的损失与纠纷责任。
- 法律责任与违规后果:如因虚假信息、违规操作导致医保资金损失或纠纷,承诺人应赔偿经济损失并接受法律处罚;若情节严重,可能涉及刑事责任,承诺人需完全知晓并自愿承担相关风险。
- 附则与法律效力:明确承诺书自签署之日起生效,随绑定关系终止而失效,承诺书效力可能因地方政策差异调整,建议签署前咨询当地医保部门。
撰写时需用通俗语言替代法律术语并辅以示例增强理解,例如“本人清楚滥用医保可能被暂停待遇甚至刑事处罚”,避免使用模糊表述;建议分条款编号,每条控制在2-3行,关键责任条款用加粗或下划线强调,结尾强调“请仔细阅读后再签字”。