北京医保年度医保范围内,涵盖了门(急)诊和住院两大类待遇,不同参保人员类别有不同规定,如起付标准、报销比例和最高支付限额等,且有职工医保和城乡居民医保之分,待遇差异较大。
一、职工医保待遇
- 门(急)诊待遇
- 在职职工:起付线1800元,2万元以下报销比例为医院70%、社区90%;2万元以上报销比例为60%,上不封顶。70岁以下退休人员起付线700元,2万元以下报销比例为医院85%、社区90%,2万元以上报销比例为80%。70岁以上退休人员2万元以下报销比例为医院90%、社区90%,2万元以上报销比例为80%。
- 住院待遇
- 在职职工:起付线1300元,本年度第一次住院起付线1300元,1300 - 3万在一级医院报销90%、二级医院报销87%、三级医院报销85%;3万 - 4万在一级医院报销95%、二级医院报销92%、三级医院报销90%;4万 - 10万在一级、二级、三级医院报销比例均为97%;10万 - 50万在一级、二级医院报销比例为85%。退休职工报销比例更高,如1300 - 3万在一级医院报销97%、二级医院报销96.1%、三级医院报销95.5%,3万 - 4万在一级医院报销98.5%、二级医院报销97.6%、三级医院报销97%,4万 - 10万在一级、二级、三级医院报销比例为99.1%,10万 - 50万在一级、二级医院报销比例为90%。
二、城乡居民医保待遇
- 门(急)诊待遇
- 封顶线5000元。起付线一级及以下医院100元、二级医院550元、三级医院550元,报销比例一级及以下医院55%、二级医院50%、三级医院50%。
- 住院待遇
- 封顶线25万元。起付线第一次住院一级医院300元、二级医院800元、三级医院1300元,再次住院650元。报销比例一级医院80%、二级医院78%、三级医院75% - 78%。
三、特殊规定
- 定点就医要求
- 参保人员在就医时需满足一定的定点就医要求,例如在选择的定点医院就医(急诊除外有相关规定)等才能享受相应报销待遇。
- 不予报销情形
- 包括在非定点医疗机构就医(急诊除外)、非定点零售药店购药、交通事故(自身责任除外)、吸毒等违法行为造成的医疗费用等不在报销范围内。
北京医保的年度医保范围内规定较为复杂,参保人员需要根据自身情况了解详细政策,以便在就医时能够准确享受医保报销待遇。