​​医学医保相关知识科普：参保人需注意报销范围、违法违规后果及医保“三目录”管理​​

参加基本医疗保险后，在医疗机构就医时要妥善保管医保卡，警惕医疗机构虚构服务骗保，不能贪图小利让他人诱导住院开药。同时要知道，医保基金有不予支付的情况，包括应当从工伤保险基金中支付、由第三人负担、由公共卫生负担、在境外就医等。参保人不能将医保卡交由他人冒名使用、重复享受待遇、转卖药品等，违法使用医保基金将面临追回费用、暂停联网结算、罚款甚至刑事处罚。医保“三目录”即医保药品目录、医用耗材目录和诊疗项目目录，采用准入法管理，省级医保部门可按权限调整部分目录，目录内费用才可按规定报销。

医保报销有明确的保障范围，符合规定的参保人员疾病治疗费用中，在医保目录内的部分由医保基金与患者按比例分担，目录外费用则不予支付。比如自2018年国家医保局成立，累计有700余种救急救命的好药、创新药进入国家医保药品目录，但体育健身、养生保健消费、健康体检以及肿瘤的人群筛查等费用就不纳入报销。医保基金有严格的不予支付范围，像由工伤保险支付的、第三人负担的、公共卫生负担的、境外就医等情况都不在保障内。

参保人在使用医保时有多方面注意事项。就医时要防止医疗机构利用医保卡虚构服务或借住院开药骗保，自己也不能参与违法违规行为，如借卡给他人冒名使用是违法的。若重复参保生病就医后只能选一处报销，不能重复报销。也不能转卖药品、接受返还现金实物等，应按需开药。违法使用医保基金的后果严重，除了要追回基金、暂停联网结算，还有罚款，若骗取数额较大将面临刑事责任。

医保“三目录”包括医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录，统一制定且动态调整。比如医保药品目录按规定每年调整一次，广东省还在省级层面将符合条件的民族药等纳入本地支付范围。药品分甲乙类，甲类可全额按医保规定支付，乙类需参保人先自付一定比例后再报销。诊疗和医用耗材目录也分别明确了支付相关依据，只有目录内的费用可按规定报销。

医学医保知识涉及参保人的切身利益，了解报销范围、合法使用医保、注意违法违规后果以及医保“三目录”管理十分重要，参保人应熟悉相关内容，合理合规使用医保，保障自身权益。