医保办的工作职责主要包括医保政策执行、医疗管理、费用审核、服务保障及内部协调等方面,具体如下:
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医保政策执行与制度管理
负责贯彻执行国家和地方医保政策,制定医院内部医保管理制度及流程,确保政策落实。包括医保费率调整、医保合同管理及医保数据统计分析。
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医疗行为审核与监督
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审核门诊/住院病历、处方、检查等医疗行为是否符合医保规定,杜绝违规操作(如冒名住院、药品调换)。
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实施首诊负责制,规范诊疗流程,控制平均住院日及人均费用。
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参保人员管理与服务
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负责参保登记、缴费、资格审核及待遇结算,提供医保政策咨询与报销指导。
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开展医保患者随访,处理投诉,保障医保基金合理使用。
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费用审核与风险防控
审核医疗费用合理性,防止过度医疗和医保欺诈,建立费用预警机制。对科室或个人医保指标进行监控。
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内部协调与质量保障
协调各科室医保工作,定期开展医保专项检查,指导临床规范操作(如合理检查、用药)。负责医保业务质控及问题整改跟踪。
法律依据 :主要依据《社会保险法》第二十五条及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十条。