医保基金结算审核制度是确保医保资金合规使用、防范欺诈风险的核心机制,其核心亮点在于智能审核全覆盖、多维度动态监管、以及跨区域协同审核。
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智能审核与人工复核结合:通过AI算法自动筛查异常单据(如过度医疗、重复收费),结合人工抽查确保精准性。例如某地系统上线后,半年内识别违规费用超200万元。
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四重动态审核机制:采用本地与异地审核、重点与专家审核联动模式,覆盖转诊、外伤等复杂场景,堵住监管漏洞。
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全流程合规性管控:从医疗机构申报到医保支付,严格校验费用合理性、凭证完整性及政策符合性,避免基金滥用。
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即时结算与风控平衡:北京等试点地区实现“秒批”结算,同时通过实时数据分析动态调整审核规则,提升效率与安全性。
医保基金审核制度正从“被动监管”转向“主动防控”,未来需进一步强化数据互通与智能预警能力。