中医门诊病历书写需遵循规范格式与内容要求，确保信息完整性和诊疗准确性。以下是核心要点：
一、基本信息
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必填内容 ：患者姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、住址、联系方式、门诊号、初诊日期等。
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封面要求 ：包含药物过敏史、法定传染病报告等专项信息。
二、病历结构
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主诉
简洁描述主症及发病时间，避免使用病名或医学术语（如“咳嗽3天”优于“肺炎”）。
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病史
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现病史 ：按时间顺序记录病情发展、治疗经过及症状变化。
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既往史 ：包括慢性病、手术史、家族史等，重点关联当前症状。
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体格检查
通过望、闻、问、切四诊归纳体征，如舌象（舌质、舌苔）、脉象（浮、沉、数等）及阳性体征。
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辅助检查 ：记录血常规、胃镜、超声等结果，结合中医理论分析。
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诊断与治疗
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诊断 ：明确病位、病因、证候属性（如风寒夹湿、肝胃不和）。
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治疗 ：包括方剂（如杏苏散加减）、中成药及非药物疗法（如饮食调理）。
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三、书写规范
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内容要求 ：简明扼要，重点突出，避免冗长。
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顺序建议 ：可按主症→病史→体征→诊断→治疗的逻辑顺序书写。
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案例参考 ：如风寒咳嗽案例需包含舌淡红苔白腻、脉浮紧等体征描述。
四、注意事项
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时效性 ：复诊病历需更新症状变化及治疗反应。
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疑难病例 ：建议上级医师会诊后补充诊断。
通过以上规范，可确保中医门诊病历的标准化与诊疗连续性。