门特(门诊特殊病)和大病医疗保险不是同一概念,但部分门特病种可纳入大病医保保障范围,二者在保障对象、病种范围、报销政策等方面存在差异。
门特是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病,比如广东省河源市执行全省统一的门特保障范围,包含慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等54个病种;参保人员按要求办理门特认定后,可在定点医药机构就医,相关医疗费用按规定报销。上海的门诊慢特病(门慢门特)中的一些项目和治疗也被纳入大病医保范围,如重症尿毒症、恶性肿瘤治疗、精神病治疗等,职工医保参保人员办理大病登记手续后,在门诊做相关治疗项目可享受住院标准的支付比例。
在报销政策上,上海市参保人员在办理大病登记手续后,门诊相关治疗不用支付起付线,不使用个人当年账户资金(可使用历年账户资金),职工医保在职人员个人支付15%,退休人员个人支付8% ;城乡居民大病保险对经基本医疗保险结算后个人自负费用,本市高等院校在校学生患特定病种、低保低收入家庭成员等不同情况有不同报销比例。而河源市参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用达到大病保险起付标准和医疗救助起付标准后,按规定纳入大病保险、医疗救助保障范围。
参保资格方面,上海职工医保门诊大病涵盖多种特定治疗项目,恶性肿瘤患者享受待遇有期限规定且登记有相关要求;河源市我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,符合门特病种准入标准等相关条件的,可办理门特认定,按规定享受待遇。
门特和大病医疗保险虽有不同,但在特定情况下相互关联,患者可根据自身情况,了解当地具体政策,享受相应保障。