撰写社区高血压护理计划时，需注重科学性和可操作性，明确服务对象、管理内容、干预措施及评估方法，确保计划能够有效指导基层医疗卫生机构开展高血压患者的健康管理。以下从关键要素出发，详细说明社区高血压护理计划的撰写要点：
一、服务对象
社区高血压护理计划的服务对象应包括辖区内35岁及以上常住居民中的原发性高血压患者。对于血压高值、超重或肥胖、高血压家族史、长期高盐饮食、过量饮酒及年龄≥55岁的高危人群，也应纳入健康管理范围，定期监测血压并提供生活方式指导。
二、管理内容
- 筛查：每年为35岁及以上居民免费测量一次血压，首次发现血压异常者需非同日三次测量确认。可疑继发性高血压患者应及时转诊。
- 随访评估：对确诊的原发性高血压患者，每年至少提供4次面对面随访，监测血压、评估危急情况并指导用药。危急情况（如收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）需紧急转诊。
- 健康教育：通过宣传高血压防治知识、健康生活方式（如低盐饮食、戒烟限酒、适量运动）和心理支持，提升患者自我管理能力。
三、干预措施
- Triangle分层分级管理：根据患者病情严重程度进行分层管理，针对不同风险等级制定个性化干预措施，如药物治疗、生活方式干预及心理辅导。
- 小组活动：组织高血压患者参加健康教育小组，通过同伴讨论、医患交流等形式，学习自我管理技能，如目标设定、行动计划制定及问题解决。
- 家庭与社会支持：调动患者家庭及社会力量，共同参与患者的健康管理，提高患者的治疗依从性和生活质量。
四、评估方法
- 血压控制效果：通过定期测量血压，评估干预前后血压达标率。
- 自我管理行为：使用自我管理行为量表，评估患者在饮食、运动、用药及生活习惯等方面的改善情况。
- 治疗依从性：通过问卷调查和随访，了解患者对治疗方案的执行情况，包括遵医服药、戒烟限酒及定期随访等。
五、总结与提示
社区高血压护理计划应结合基层医疗卫生机构的特点，以患者为中心，科学制定管理策略。注重健康教育、心理支持及家庭社会参与，提升患者的自我管理能力和生活质量。通过规范化的筛查、随访及干预，有效降低高血压患者的心血管疾病风险。