上海医保门诊政策覆盖职工与居民两大群体，核心亮点包括分级报销比例差异（一级医院最高报销90%）、家庭共济账户扩容（可支付配偶及子女医疗费用）以及2023年改革后退休人员起付线降至200-300元。以下从政策框架、报销规则和实操要点展开分析：
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职工医保采用“三段式”报销模式
账户段优先使用个人账户资金支付，当年用完后进入自负段（在职500元/退休200-300元），超出自负部分按医院等级报销：在职职工三级医院报70%，退休人员报75%-80%。个人账户历年结余可抵扣自负段和共付段费用，例如在职职工小王在三级医院花费6000元，实际现金支付仅1550元。 -
居民医保实行年龄差异化待遇
60岁以上居民在一级医院报销70%，起付线300元；19-59岁群体同等条件下报销比例相同但起付线提高至500元。慢性病患者经备案可享受特殊病种待遇，大病保险对尿毒症等重症额外报销60%-65%。 -
家庭共济与支付范围扩展
个人账户资金不仅可用于本人门诊自费部分，2022年7月起还支持为配偶、父母、子女支付定点机构医疗费用及城乡居民医保缴费。异地就医可通过“随申办”APP实现长三角地区免备案直接结算。 -
实操中需注意时效与材料
门诊发票需在结算后6个月内申请手工报销，需携带社保卡、费用清单及病历。线上报销通过医保公共服务平台上传电子凭证，3个工作日内完成审核。
建议参保人定期关注政策调整，优先选择基层医疗机构以享受更高报销比例，同时充分利用家庭共济功能降低医疗负担。