南京医保统筹支付标准根据参保类型、就医机构及费用分段实行差异化报销,起付线为在职1500元/退休1200元,社区医疗机构报销比例更高(60%-90%),年度最高支付限额达60万元。
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起付标准与人群分类
在职人员起付线1500元,退休(职)人员1200元,建国前老工人仅200元。起付线以下费用由个人承担,超过部分按比例分段报销。 -
报销比例与机构差异
社区医疗机构报销比例普遍高于非社区:在职/退休人员在社区报销60%,非社区50%;建国前老工人社区报销90%,非社区80%。乙类药品需先自付部分比例后再按政策报销。 -
分段累加支付规则
费用按0-1000元、1000-5000元、5000-1.5万元分段计算,报销比例逐级提升(40%-65%)。例如,在职职工1万元合规费用,累计报销约5175元。 -
年度限额与特殊待遇
职工医保年度统筹支付上限60万元,大病保险不设限。门诊特殊病(如恶性肿瘤)享受更高报销,居民医保连续缴费可提高限额至36万元。
合理选择社区首诊、关注分段报销策略,能最大化医保福利。特殊人群与高费用患者可叠加大病保险进一步减轻负担。